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의료보험에 관련해서 궁금한 것이 있어서 질문올립니다.
지금 제 상황을 간단히 설명하자면, 하지정맥이 최근 몇년동안 심해져서 작년 6월에 주변에 있는 병원에 방문해서 상담을 했습니다. 상담 이후에 treatment를 조금이라도 일찍 시작하는게 좋겠다는 말을 들었구요, 보험으로 다 처리될거고 제가 내야할 돈은 500불만 처음에 내면 될거라는 말을 들었어요.
그래서 작년 6월부터 다리에 있는 혈관을 막는 treatment를 진행해서 올해 1월까지 10군데 정도를 막고 치료를 끝냈습니다. 결과에는 만족합니다. 다리도 훨씬 가벼워졌고, 종아리에 쥐가 자주 났었는데 그것도 사라졌고 무엇보다 미관상으로도 신경이 훨씬 덜 쓰이고요.
제가 Cigna 보험을 쓰고있는데 병원에서 말하기를 그 보험회사에서 진행사항을 꼼꼼히 체크를 하기를 요구한다고 한번 treatment를 받고나면 병원에 가서 초음파사진을 일주일뒤에 찍어서 보험회사에 보내고, approval 나고나면 다시 다음 treatment를 받는 식으로 진행하다보니 거의 8개월이 걸릴만큼 진행이 아주 느렸습니다. 어찌됬건 모든 과정을 끝내고 몇달 후에 병원에서 다시 연락이 오더라구요. 보험회사에 appeal을 하려고하는데 좀 도와줄수 있냐고. 그래서 appeal을 하는 form을 2번정도 보내는 것을 도와줬습니다.(읽어보니 별다른 내용이 없었고 제 이름, 주소, 그리고 사인을 해서 보냈었습니다.) 결과적으로는 그 apeal이 통하지 않았는지 오늘 그 병원에서 보험회사에서 거부한 금액을 저에게 내라는 식으로 메일이 왔습니다.
내일 쯤 전화를 해볼 생각인데 그 전에 이런 경우는 어떻게 대처해야하는지 비슷한 경험을 가진 분이 계시면 의견을 좀 들어보고자 합니다. 아래에 제가 attach한 이미지에서처럼 작년 6월부터 올 1월까지 병원에서 청구한 모든 내용을 보험회사에서 approve해 준것으로 보이는데, 유독 8월 16일자 43,500불을 거부한 모양입니다.
궁금한 것은, approve가 되면 다음단계로 넘어가는 식으로 아주 느리게 치료를 진행했는데 왜 이때는 승인을 받지않고 그냥 넘어간건지, 그 이후에는 다시 전부 approve가 된 것으로 보이는데 이때만 거부했다면 병원에서 무엇인지 준비가 미흡했던지, 보험회사가 봤을때 필요가 없는 치료를 했다던지 무언가 이유가 있을거 같은데 어떻게 대처해야 할지 의견을 주시면 감사하겠습니다.
그나저나 하지정맥 치료금액에 놀랐습니다. 미국 병원이 비싼건 알고 있었지만 실제로 병원에서 보험회사에 얼마나 청구하는지 모르고 있었는데... 위에 있는 거 2페이지 정도가 더 있더라구요.
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10 댓글
삶은계란
2025.10.06 20:53:52
8/16자 거절된거는 아마도 병원이 코드를 잘못넣어서 보험사에 청구해서 리젝된거 같습니다. 같은 코드/금액으로 8/20에 청구하였고 10/1~다음해 9/10에 걸쳐 해소된것으로 보입니다. 유추하기론 41k는 보험사 할인; 1.3k는 보험사에서 지급. 560불은 본인부담 (30%)
분명 병원에서 매 트리트먼트 마다 pre-approval을 보험사에서 받고 진행하였을텐데, 갑자기 보험사에서 커버가 안된다고서 환자에게 청구할수는 없는걸로 알고 있습니다. 주마다 다르겠지만 No Surprise Act에 해당되는 주에 계신지 한번 확인해보세요
매 치료세션마다 93971코드로 추가로 청구를 넣은거 같은데.. 해당 경우에만 93971이 커플되지않고 빠져있는데... 8/16과 8/20으로 두번 치료를 받았다고 주장한다면 왜 93971이 빠졌을지가 이상하네요. CPT코드를 살펴보니 두가지 코드가 같이 따라가는게 정상적인 트리트먼트인거 같습니다. 93971이 혈관 모니터링, 다른게 절제하는 시술인거 같네요. 해당날짜에 병원방문하셨는지 의료기록을 체크해보시면 좋을것 같습니다. 보험사로부터 사전승인 받아야하는데 병원이 이를 못해서 커버를 못받은 경우라고 해도, 여전히 병원에 귀책사유가 있는걸로 생각됩니다. (제 보험 기록에도 리젝 클레임이 많은데, 결국 병원이 계속 클레임 걸어서 승인받더라구요)
+ 보험사로부터 해당 클레임에 대한 EOB를 체크해보시면 거절사유가 나와있을수도 있습니다. 제 보험에서는 거절+환자에게청구불가 로 명시해두는경우도 있더라구요
++ 혹시 회사 베네핏중에 health advocate 서비스가 있는지 확인해 보세요. 제가 보험몰라서 병원이랑 사이에 껴서 헤멜때 도움받은적이 있습니다.
starstrider
2025.10.07 12:59:47
자세한 설명 감사드립니다. 어떻게 이 문제를 접근해야할지 감이 안잡혔는데 길을 찾은 느낌입니다. :)
삶은계란
2025.10.07 13:57:51
참 그리고 보험커버가 안되더라고 하더라도.. 해당 건만 한정해서 out of network (without insurance discount)로 적용시키는건 no surprise act를 위반하는것 같습니다. 나에게 지불책임이 있다면 그 비용은 in network로 한정되어야하며, 그렇다면 나의 디덕티블과 보험사 커버리지로 또 싸워볼 여지가 있겠습니다. 부디 병원측의 착오로 이중청구한 경우였으면 좋겟네용
호크아이
2025.10.07 13:16:37
보험사-클리닉/병원 계약 중, 계약에 반하는게 있으면 삶은계란님 말씀대로 EOB에 "거절, 환자 responsible 하지 않음"라고 써 있습니다.
보험사에 EOB 관련해서 연락하면 "계약에 해당하지 않음, 환자에게 청구 불가"라고 답할때가 많아요.
이럴때 병원이 그냥 write off 하거나 계속 싸우는거 같아요.
저희 아이들 안과 진단 관련해선, 매번 갈때마다 5-6개월씩 싸우더라구요 (결국 병원이 받아내요)
쵸코대마왕
2025.10.06 20:56:14
의료보험에 전문가는 아니지만 No surprise billing act 라고 있는데.. 이런 사항 관련된 조항도 들어있습니다. (인네트워크인데 치료시 치료비 미리 고지 안하고 치료받음) 혹시 관련되어서 한번 찾아보시겠어요? 다니시는 회사에 상담 변호사있으시면 조언도 한 번 구해보시고요...
starstrider
2025.10.07 13:00:16
감사합니다. No surprise billing act 관해서도 알아보겠습니다.
여행자한달살기
2025.10.07 08:20:53
원글님 말씀대로 pre-approve를 받아서 하는 치료는 원글님 책임이 없습니다.
저는 이런 case가 발생하면 절대 돈을 내지 않고
1. 병원에서 설명한대로 Dis-agree Letter Memo 를 병원측에 보내고, 담당 의사에게 이런 말도 않되는 상황이 발생하였다고
해결할 수 있도록 의논합니다. -> 좋은 Dr. 인경우 병원에서 원만하게 해결할 수 있도록 병원 Accounting 쪽으로 얘기해줍니다
2. 그리고, 보험 Agent 에게 병원측에 보내온 Letter 혹은 Memo를 보내 보험회사가 해결할 수 있도록 도움을 요청합니다.
3. 일단은 해결이 될때까지 동 사례에 대한 모든 Memo를 보관합니다.
ㅡ> 가능한 전화로 대화하시지 말고 상황 증거를 위해 memo 를 이용하세요.
최악의 경우, Collection Agency 로 이 Case가 넘어가더라도, 그 간의 증거를 첨부해서 Denied 해보세요.
잘 해결이 될수 있었으면 좋겠습니다.
starstrider
2025.10.07 13:02:38
설명 감사드립니다. 말씀대로 일단 의사에게 이메일을 보냈고, billing 관련 부서에도 이메일을 보낼 예정입니다. 말씀해주신대로 진행해 보겠습니다. :)
호크아이
2025.10.07 11:35:12
제가 며칠전에 이런 글을 올렸는데요.
회사에서 해당 서비스(?)를 계약해서 사용하게 해 주는지 한번 확인 해 보세요.
https://www.milemoa.com/bbs/board/11861782
starstrider
2025.10.07 13:03:23
네 지금 회사측에도 이런 서비스가 있는지 알아보겠습니다. 감사합니다.