업데이트] 보험사에 문의 결과, 수술과 입원 모두 필요없었다라고 판단한다네요. 자세한 내용은 병원에 보냈으니 병원이랑 얘기해보라고... 수술이 필요없었는데 병원에서 수술을 하라고 한 경우엔 어떻게 되는 건가요? 아...괜히 배를 째서 ㅠ_ㅠ
"As per the review team the claim is denied as not medically necessary. It includes surgery and hospitalization. A letter has been sent to the provider about the denial. You may please get a copy of it from the provider. The claim is denied as providers responsibility."
-----------------------------------------------------------
안녕하세요,
첫 글을 마일이 아닌 병원비 관련으로 쓰게 됐네요.
제가 몇 달 전에 배가 몹시 아파서 Urgent Care갔다가 초음파찍고 충수염 의심된다고 응급실로 가보라고 하여, 응급실에 걸어 들어가 CT찍고 진단받아서 수술하고 이틀 입원한 뒤 퇴원하였습니다. 그리고 이틀 뒤에 병원에서 전화가 오더니 다음 날까지 병원비를 내면 20%를 할인해주겠다고 하더라구요. 전체 청구액은 110k정도 됐었는데, 제가 부담해야 될 금액은 2.9k정도 였습니다. 잘됐다 싶어서 바로 전액 지불했습니다.
그리고 몇 주 뒤 보험회사에서 EOB를 받았는데, 보험사에서 병원이 청구한 금액 (110k 정도)을 전액 병원 부담으로 처리했더라구요. 병원에서 필요하지 않은 입원을 시켰으니 inpatient 관련된 비용을 지불 할 수 없다는 얘기였습니다. 그래서 제가 병원에 지불한 금액을 돌려달라고 했더니, 병원에서는 보험사에서 한 푼도 받지 못했기 때문에 자기들은 이걸 돌려줄 수 없다고 하더라구요.
제가 이걸 돌려받을 수 있는 방법이 있을까요?
아 그리고 저는 제가 낸 금액이 모든 것을 커버하는 줄 알았는데, 이후에 professional bill들이 무지막지하게 오더군요. 제가 낸 건 hospital bill이라고...
미국은 의료비가 무서운 나라임을 몸소 체험하고 있습니다.
보험사는 자기들아 봤을 때 필요 없는 비용이니 보험으로 커버할 수 없고 지불하지 않겠다는 의견이니 selene282님이 부담하셔야 할 부분인 것 같습니다. 병원측이 보험사에게 다시 얘기를 해보라고 할 수도 있겠지만 아마 보험사 폴리시상 충수염 수술은 입원할 필요가 없으니 수술비만 커버된다는 식으로 적혀있을 가능성이 높습니다.
+1
2일간 입원비는 보험에서 커버안해줄 듯합니다.
EOB에는 'We require our in-network doctors and facilities to tell you what level of care your illness or injury needs, and what level of care is covered. If your provider told you that your admission to an inpatient facility would not be covered because it is above the recommended level of care, and you still choose/chose to have it, you may be responsible for the full cost of the services you received.'라고 나와있는데요, 제가 경황이 없어서 (배가 아파서;) 모든 문서를 다 자세히 읽어보고 사인하진 않았는데, 딱히 제가 입원해야 겠다고 선택하진 않았거든요. 병원에서 저에게 110k를 전액 청구하지 않은 것으로 봐서도 그렇구요 (이건 제 짐작입니다.) 또 EOB에 'If your provided did not inform you that your inpatient admission didn't meet the guideline for this level of care, and you were admitted anyway, your provider should not bill you for the cost of the services you received (beyond your copayment, coinsurance, and/or deductable, when applicable). This is stated in the contract we have with your doctor or facility.' 라고도 써있는데, 제가 지불을 거부해도 병원에선 할 말없다! 라는 것 아닌가요? ㅠ_ㅠ
전체 청구액은 110k정도 됐었는데, 제가 부담해야 될 금액은 2.9k정도 였습니다. 잘됐다 싶어서 바로 전액 지불했습니다. -> 이 부분에서 이해 안 가는게 본인 부담금액 2.9K가 왜 나온 건가요? 제가 입원까지 해본 경험은 없지만 보통 보험이 있으면 Doctor's office는 보험사 통해서 먼저 paperwork를 하고 보험에 따라 본인 부담이 생기면 그 다음에 Bill을 환자에게 보내는 식으로 되는데 Hospital도 비슷하지 않을까 하는데, 보험이 있음에도 불구하고 병원에서 환자한테 일단 Bill을 들이민 상황이 이해가 잘 안 갑니다.
처음 제가 bill을 받을 때 이 금액이 보험사와 협의되고 나머지 제가 지불해야 될 비용이냐 물어봤었고, 그렇다고 들었습니다. 그래서 나중에 보험사에서 전액 병원 부담으로 EOB를 보냈을 때 좀 황당했었습니다. 아마 아니겠지만, 이 사람들이 일부러 할인을 해준다고 하면서 Bill을 들이밀며 지불을 유도한 것은 아닌가 하는 생각도 드네요.
저도 알면 알수록 미국 의료보험이 말도 안 되요. 하지만 그렇다고 없이 살 수도 내 마음대로 할 수도 없는게 현실이더라구요.
일단 제목에 '보험사가 안 내도 된다'고 하셨는데 이건 오해에요. 정확히 표현하면 보험사에서 병원에서 클레임한 걸 리뷰 후에 커버 안 하기로 결정 되었다라고 해석하셔야 합니다. 보험사가 '보험사는 책임 없으니 병원하고 환자하고 알아서 하세요'라고 말하는 거구요. 결국 보험 적용이 안 되는 의료서비스를 받으신거에요. 이 경우 보통 병원에서 Cash Payment옵션이 있는데 EOB에 찍힌 금액과는 말도 안 되는 착한(?) 가격을 오퍼합니다. EOB에서 말하는 거는 보험사가 안 내겠다는 거지 그렇다고 환자가 부담해야할 비용이 없다는 아닌데, 제목이나 내용이 그렇게 이해하신 듯 합니다.
처음 제가 bill을 받을 때 이 금액이 보험사와 협의되고 나머지 제가 지불해야 될 비용이냐 물어봤었고, 그렇다고 들었습니다. -> 녹취 있으신가요? 있다고 하고 실제 그렇다면 변호사 만나야 할 것 같구요. 제가 아는 한 EOB나오기 전까지는 보험사가 협의(혹은 리뷰)했다는게 말이 안 되죠. 다만 이것도 "제가 지불해야 될 비용이냐"라는 대답에 "그렇다"라는 대답인 경우 병원측이 잘못했다는 근거는 될 수 없을 듯 하구요.
전체적인 내용이 내가 안 내도 될 돈을 병원에 냈는데 어떻게 해야 이걸 돌려받을까 고민하시는 듯 한데 보험사에 왜 커버가 안 되었는지 물어보고 그에 관련된 부분에서 다툼의 소지가 있을지언정 병원입장에서는 받을 돈 받았는데 돌려달라고 하는 경우 인 듯 보입니다. 물론 $2.9K가 적정 가격이냐...는 저도 잘 모르겠지만요.
여러 댓글들을 읽어보니, 제 오해가 맞는 것 같습니다. ㅠ_ㅠ 녹취는 없으니;; 그냥 아픈 가슴을 부여잡고 넘어가야겠네요. 보험사에도 좀 더 구체적으로 물어보도록 하겠습니다.감사합니다.
Bill을 받으신게 맞으신가요? 아니면 전화로 설명만 들으신건가요? - 이 두가지는 차이가 큽니다. 문서화 된 statement면 거기에 적혀져있는 내용으로 dispute 가능한데, 아니라면 녹취록 찾아야 구제 받으실 수 있을거거든요.
근데 제가 부모님 병원문제로 대형병원 여러번 상대 해 본 경험상... 그 사람들이 사기장사 하루이틀 하는것도 아니고 아마도 그렇게 얘기하진 않았을꺼라 생각이 듭니다. -_-;; 아마 insurance 정보로 온라인에 나오는 benefit (copay/co-insurance coverage)이랑 YTD Deductible/Out of Pocket 금액 inquery 때려보고 이 정도쯤 환자부담금 나오겠다고 예상치 뽑아서 선납을 유도한거 아닐까 싶네요;;;
정확히 얘기하자면 전화로 설명을 듣고 전화로 페이 가능하다고 했는데, 뭔가 이상해서 직접 병원에 가서 financial advisor한테 설명(?)을 듣고 아골로; 페이했습니다. 그리고 receipt 받아왔구요. 제 생각에도 physi님이 말씀하신 것처럼 예상치 뽑아서 선납을 유도한 것 같습니다;;;
저도 이와 비슷한 경우가 있었습니다. 어머니 병원비가 8만불인가 나왔는데 (물론 이미 보험사에서 처리했음) 빌이 날라오더군요.
하도 익히 이사람들 일처리가 깔끔하지(?) 않다는 소리를 들어서 짜증나는 소리로 병원에 전화하니 미납이라고 나온다는 앵무새 소리..
다시 보험사 연락하니 몇월몇일에 보냈다고 하더군요. 그래서 그럼 체크번호 뭐냐? 하고 받아 적고.. 다시 병원에 전화해서 수표번호 가르쳐 줬더니 기다리라고 하더군요. (30분 이상 전화를 매달리게함). 그리고 나서는 처리됐다고...
그때 기분이란? 그냥 보따리 싸고 내조국 내병원에서 나는 죽어야 한다! 하는 결심을 했는데..아직까지 못이룬 꿈을 이루기 위해 이렇게 오늘도..흑...
화이팅입니다! ㅎㅎ 저도 이럴 때마다 보따리 싸고 싶네요 ㅠ
보험에서 지불 거절한거에 대한 selene님이 받으신 의료서비스(입원포함)에 대한 지불의무는 맨처음에 병원들어가면서 아마 돈내가 다 지불하겠다라는 각서같은거 사인하고 들어가셨을때 생깁니다. 병실에 입원을하셔서 서비스를 이용했는데 안타깝게도 보험에서 커버를 안해준다니 안타깝지만 내긴내셔야죠. 금액이야 보아하니 이미 병원에서 미리 이거 거절될꺼 알고 (빌링 부서에서는 대충 보험처리되는지 아닌지 다알아요. 의사들간호사들은 잘모름)그냥 캐시로 내라고 딜을 했나보네요. 이렇게 안해줬으면 님이 110k 적힌 병원빌 받고 그다음에 병원이랑 딜을 해야하는 상황이 생기는게 그거 대신해줬으니 오히려 편한거같은데요. 긍정적으로 생각하세요.
앞으로는 이런 일겪을때 무슨 검사를하자/입원을하자 이러면 의사한테 이게 꼭필요한거냐 무슨 코드 쓸꺼냐 물어보고 미리 보험사에 전화해서 이 코드가 커버되는 코드냐 아니냐 크로스 채크 한번 하시면 엑스트라 비용 나가는게 방지됩니다.
+ 보험에서 안내도 된다는건 보험회사가 자기 내규상 자기들이 안내도 된다는거지 (고객에게 서비스 베풀필요없음) selene님이 안내도된다는게 아니에요^^
Kaiser 쓰시면 요런 문제들이 많이 줄더라고요.
저도 바로 카이저 생각이 났습니다. 작년에 카이저일 땐 병원 갈 일이 너무 없어서 저렴한 하이 디덕터블로 바꿨더니 이런 사단이 났네요;;
카이져의 어떤점이 좋으시던가요? 저는 케어훠스트 쓰고 있는데 카이져가 보험료가 좀 싸다고 해서 옮기려고 해도 카이져 받는 병원이 극히 지정돼 있다고 하더군요. 선택의 폭이 없어 보여서 망설이고 있는데...(참고로 여긴 메릴랜드)
카이저 facility 가 별로 없나요? 남캘리는 많아요. 의료진 실력?의료의 질은 일반인들이 구분을 못해요. 월급쟁이 의사들 열심이 안할거 같다는 편견도 있지만 제가 겪어본 바로는 별차이 없어요 오히려 카이저 의사들 학벌이 좋은듯요 요즘은. 개인병원 의사들 실력도 가늠도 안되고요. 근데, 의료 시스템적인 면에서 압도적이에여 일반 보험 회사는 메디컬 그룹, 의사, 병원 등등 각각 계약을 맺다보니 원글님 같은 경우가 생기는데 카이저는 지들끼리 다해서 이런일 거의 없다고 봐도 되요. 리퍼럴도 하루면 다나오고 경우에 따라 이멜 전화로도 되고, 근처 365일 9 to9 오픈 하는데도 잇고, 애들 소아과 매일 9시가지 하니 좋고 피검사 두어시간이면 온라인에 없뎃되고. 그래요
네 그렇게 생각하려구요 :-) 감사합니다.
전체 청구액은 110k정도 됐었는데, 제가 부담해야 될 금액은 2.9k정도 였습니다.
>>> 여러분 미국 의료보험이 이렇게 무섭습니다 ㅎㄷㄷ
ㅎㄷㄷ
충수염 수술이 필요 없었는데 수술을 했다는 것은 수술한 후에 알게 된 것이지 수술하기 전에 판단할 수 있는 부분이 아니었을 가능성이 큽니다. 만일 수술 결정 할때 의사가 실수를 해서 누가 봐도 수술이 필요 없는데 수술을 했다면 의료소송을 할 수 있겠습니다만 이 경우 의사의 과실을 명확하게 입증할 수 있어야 합니다.
거의 불가능하겠지요.. 받아들이기로 결정했습니다. 혹여 더 큰 빌이 다시 병원에서 날라오지 않는 한...ㅠ_ㅠ
도대체 코드를 무슨 코드를 썼길래 수술도 디클라인이 됐는지...참나.. 골치아프시겠어요. 이거는 의사한테 클레임해서 이수술이 필요한걸한거 맞는지 그리고 제대로 코드를 넣은건지 병원에가서 확인을 해야할 것 같아요. ㅠㅠ 힘내세요.
감사합니다 ^^
변호사를 쓰시지 않는한 쉽게 해결되진 않을 것 같네요. 수술을 커버하지 않는 보험회사가 젤 어이 없네요. 의사가 결정하지 보험회사가 뭘 안다고..
아는 분 따님이 변호사셔서 살짝 여쭤봤는데, 변호사 비용도 상당히 많이 들거라면서 그냥 받아들이라고 조언해주시더라구요...ㅠ_ㅠ 보통 병원이 이긴다고도 살짝 귀뜸을;
댓글 [29]