미국에서 치과 보험도 역시 어렵네요. 결론은 보험 혜택은 가로 안에 쓰여진 말도 다시 한번 확인해야 하는 것을 비싼 돈주고 알았습니다.
제 보험은 Delta Dental로 out-of-network 도 in-network 과 마찬 가지로 65% 커버를 한다고 쓰여 있습니다. 하지만 여기에 생각지도 못한 함정이 있었어요. 아이의 교정이 필요해서 근처에 있고, 평판이 좋고, 아이가 좋아하는 곳에서 시작했는데, 제가 내야 할 비용이 예상을 초월 했네요. 총 치료비용은 약 $5,000 이고, 보험에서 65%인 $3,250을 커버해 주는 줄 알았는데, $1,170 금액만 커버해 주네요. 다시한번 보험 내용을 찾아보니 out-of-network 에는 가로열고 이러한 말이 있었네요. "(Benefis based on contract allowance)" 그리고, 클레임을 보니 Contract Allowance 는 $1,800로 책정이 되어 있어서, 총 혜택은 이 금액의 65%인 $1,170만 커버해 주네요. 그래서 약 $4,000의 비용을 내야 할 것 같네요.
오늘 교정을 위해 처음 치료를 시작했는데, 다른 곳으로 바꾸기도 애매하구요.
이러한 일을 미연에 방지 하기 위해서는 Out-of-network 인 경우 보험회사에 전화해서 해당 분야의 Contract Allowance 가 얼마인지 '꼭' 확인 해야할 것 같습니다.
교정은 전체 금액을 커버해 주는 보험은 (제가 알기로는) 없다고 들었습니다. 이건 in-network라고 하더라도 대부분 아이 한 명당 lifetime allowance 1,500불 정도가 상한이라고 알고 있습니다.
어디로 가시든 다 비슷할 것이니 평판이 좋다는 곳에서 계속 진행하시는 것이 좋을 것 같습니다.
(제목 수정했습니다.)
마일모아님, 댓글 감사합니다. 제목도 마음에 들어요:) 이정보가 다른 분들에게도 도움이 되었으면 좋겠네요.
ㅠㅠ 참고로 대부분의 치과보험은 최대 보장금액 이상으로는 보장되지 않게 설계 되어있습니다. oop max넘어가면 100프로 커버해주는 의료보험하고는 달라요.
저랑 아이 모두 in network에서 교정을 하는데, 총 비용은 6천불에 보험에서는 (평생한번) 2천불 커버되고 두경우 모두 각 4000불 냈어요. 별로 손해 안보신거니 걱정 안하셔도 될것 같어요~~
첨언하자면 보통 annual max benefit for dental services와 lifetime orthodontia benefit이 분리되어 있어요. 제가 가진 덴탈보험은 각각 2500불씩 지원합니다. Orthodontia는 in-network이라고 해도 50%밖에 커버가 안되요 (일반적인 dental service는 80%). 이런 경우를 예로 들면 Orthodontia service에 첫해 5000불이 청구될 경우 (디덕터블 무시) 보험적용 후 2500불이 환자 부담이겠고, lifetime benefit으로 커버되서 지불할 비용은 0불이 되죠. 하지만 다음 해에 3000불이 추가로 들어간다면 얄짤없이 절반인 1500불을 부담하게 됩니다. dental 보험이 medical 보험과 적용방식이 달라서 미국 정착 초기에 많이 헷갈리지요ㅎㅎ
치료 시작 전에 pre-approval 받고 진행하지 않나요? 미국은 희안하게 치과 치료는 보험 적용이 된다고 되어 있어도 실체 치료하려고 하면 reject시키는 경우가 많더라구요. 그래서 늘 pre-approval보내서 승인나면 그때 진행합니다. 저희 애들도 이번에 교정하는데 pre-approval로 5500불 중에 3300불 lifetime으로 한번 커버된다고 해서 진행하고 있네요. 이것도 원래는 3800불이 되어야 하는데 보험 contract allowance 때문에 깍인거라고 하더라구요.
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