(업데이트) 혹시 나중에 비슷한 일 겪으시는 경우가 있을까 해서 업데이트 남깁니다.
결론적으로, 병원의 patient advocate department에 얘기한 게 효과가 있었는지 전체가 탕감(?)이 되었네요. 다만, 코드를 바꿔서 보험이 커버된 건 아니고, 작년에 시행된 No Surprise Act의 혜택을 본 거 같습니다. 아래는 병원측 답변입니다.
"While the charge was valid, the Hospital decided to waive the charge because there is not record of Mr. XX signing a surprise billing waiver form. The current balance of the account is $0."
도움 주신 많은 분들 감사드립니다!!
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안녕하세요,
HMO 보험 가입 중이고, PCP 리퍼럴 받은 후에 작년 9월에 정관수술을 받았는데요, 처음에 의사를 방문하여 상담 및 적합성(?) 검사를 하고, 두 번째 방문시 수술을 받았습니다. 수술 자체는 잘 끝났고, 수술한 부분에 대해서는 보험으로 커버가 되었는데요 최초 진료에 대해서는 보험사에서 coverage 거절이 나오는겁니다. 여러 경로를 통해 이유를 알아보니 의사가 procedure code를 routine check up으로 적용했는데, 제 보험 약관상 routine check up은 정해진 곳에서만 하게 되어있어서 coverage 거부가 되었더라구요.
보험사에서 답변준 내용은 아래와 같습니다. "Every claim processes with a procedure code which indicates what took place and a diagnosis code which indicates why it took place. This claim shows a medical service but with a routine diagnosis code. These codes are not compatible with each other. We are not denying the claim because we feel the service was not medically necessary but because we cannot process it the way it was submitted. The provider has received the same message from us and they may reach out to have the coding reviewed. They can contact our Provider Services area. You may also reach out to them to have them research this."
해당 의사한테 이 사실을 몇 차례 얘기하고 시정을 요구했지만 반응이 없어서 MA 주의 Attorney General's office 통해서 (더 정확히는 consumer protection bureau 통해서) 중재를 요청했지만 별 효과가 없었는지 의사가 결국은 이 bill을 collection company로 넘겨버렸네요.
지금 가입된 보험이 정말 커버가 좋아서 (거의 모든 진료에 out of pocket 10불 이하입니다) 정관수술도 당연히 될거라 생각했는데 생각지도 못하게 병원비가 날아오는 것도 화가 나고, 이걸 routine check up이라고 적용한 의사도 어이가 없고 (왜 안고쳐주는지는 더 이해가 안되네요) 그런 상황입니다. 화나는 감정을 배제하고 현실적으로 생각해보면 뭐가 제일 좋은 방안일까요?
(1) 그냥 뭉갠다, (2) 그냥 돈 낸다 (아주 큰 금액은 아닙니다.. 약 200불 가량...), (3) 제 3의 방안을 찾아본다 (더 좋은 방법이 있을까요?)
이건 그냥 푸념입니다만, 이런 식이라면 병원 가서 의사 만날때바다 diagnostic code는 뭐 넣을거냐, procedure code는 뭐 넣을거냐 물어봐야할 판이네요..
혹시 비슷한 경험 있으신 분들 공유해주시면 큰 도움이 될 거 같습니다.
빌링 및 코딩쪽에 대해 잘 알지는 못하지만 저도 왜 routine check으로 했는지 이해가 가지 않네요.. 200불 정도면 그냥 내시는 게 좋을 듯 합니다. 막말로 다달이 1불씩만 내도 콜렉션에서 어떻게 못하는 걸로 알고 있는데요.. 보통 빌이 무지막지하게 나오면 일부를 수수료로 내는 조건으로 네고 전문가에게 맡기는 게 한 가지 옵션이긴 합니다.
미국 병원 진짜 정털립니다.. ㅋㅋ 휴
저는 3월에 아기 응급실 갔다가 보험상 아웃 오브 스테이트는 디덕터블+15%였는데 뭐가 다르다 어쩌구 하며 빌 폭탄 900불 받고 어제까지도 무슨 $16.44 날아와서
따지기도 지쳐서 그냥 냈습니다 ㅋㅋㅋ ㅎ
콜렉션으로 넘어갔다면 그냥 내시는게 더 나을거같기도 합니다ㅠㅠ
Out of network의 문제가 보험사가 조정해준 금액이 마음에 안들면 받고 싶은 금액을 환자에게 청구할 수 있는 점이더라고요.
Out of network은 정말 피해야 될 것 같더군요.
그때 제가 일하던 주랑 살던 주가 달랐는데 아기가 갑자기 손목을 못써서 응급으로 갔습니다.ㅠㅠ
그땐뭐 아웃네트워크던 인네트워크던 상관없었죠뭐..
결론은 아무 이상 없었습니다만 ㅋㅋ
지금은 같은 주로 이사와서 괜찮지만요.
그럼 일하는 주 사는 주 다른 사람들은 항상 일하는 주의 병원만 가야되나요? 복잡합니다 참.
혹시 HMO인데 주치의 리퍼럴 없이 의사를 만나신 것인가요?
수술 전에 의사를 만나는 것은 그럴 수 있는 것인데요.
HMO의 경우 리퍼럴이 안된 경우 그럴 수도 있겠다는 생각이 들긴 하네요.
PPO 보험이라면 보험사 일처리가 좀 잘못된 것 같고요.
(1)은 그리 좋은 방법이 아닌 것 같고요.
(2)를 하면서 기록을 지워주는 조건으로 하시는 것이 좋긴 하겠죠.
그리고 (3)으로 PPO 보험이었거나 HMO의 경우 리퍼럴을 받으신 경우 보험사와 한 번 더 이야기를 해보셔야 되실 것 같습니다.
+1
만약 HMO라면 PCP에게 리퍼럴을 먼저 받아서 가는게 순서였을 것 같네요. 정관수술 리퍼럴이 있으니 첫번째 visit은 consultation 이 되겠죠.
더 정확하게는 리퍼럴을 받은 병원이 보험 회사에 pre auth를 넣고 거기서 어떻게 커버되는지를 아는게 중간 단계였을 것 같네요..
안타까운데.. 다른 분들이 혹시 좋은 해법을 알고계실지도요..
댓글 감사드립니다. 댓글 달아주신 내용 바탕으로 본문에 정보를 좀 추가했구요.. 보험사와는 전화 및 메일로 여러차례 얘기를 했는데, 본문에 업데이트 한 것과 같은 답변을 최종적으로 받고 (참고로 보험사는 Blue Cross Blue Shield 입니다) Attorney General's Office에 중재 요청을 했었습니다.
보충된 내용을 보니 BCBS에서는 돈을 주려고 하는데 provider가 문제네요..
2000불이면 어떻게든 해결해 보려고 노력해 보겠지만...200불 정도면 그냥 내는게 낫지 않을까요. 이런거 해결하는데 시간도 많이 들고 스트레스도 받게 되는데....나의 마음의 평화와 시간은 소중하니까요.
병원에 말했다는게 몇번이나 말하신건가요? 이거 의사한테 말해도 별로 소용없고 빌링 사람이랑 얘기해야되는데.. 매일매일 전화해서 귀찮게 해보시죠
보험사에 연락하신 후에 3자 통화를 한 번 시도해보시고요.
Collection 관련해서는 다음 사이트 대로 한 번 진행해보시면 좋겠네요.
https://www.consumerfinance.gov/about-us/blog/know-your-rights-and-protections-when-it-comes-to-medical-bills-and-collections/
미국 병원의 문제 중 하나가 빌링을 어떻게 하던지 중재가 별로 없는 점인 것 같습니다.
그냥 병원 원하는대로 줘야 하는 것이 룰이더군요.
보험회사는 빌링이 제대로 되었나 크게 신경 안쓰고 클래임을 accept하던지 reject하던지 하는데, reject하면 환자에게 도움이 되는 것이 아니고, 환자가 전액부담을 해야 하는 문제가 생겨 버립니다.
이 경우는 병원에서 빌링을 잘못한 경우인데 컬렉션까지 넘겨버린 아주 극악스러운 처리인 것 같고요.
그 이후 수술 비용을 다 냈는데도 불구하고 몇 달 기다리지도 않고 컬렉션에 넘겨버린 아주 나쁜 케이스로 보입니다.
그 전에 병원에서 어떤 노력을 했는지 궁금하네요.
CPT code가 잘못되는 것은 비일비재하다고 알고 있고요.
환자 입장에서는 무슨 처치를 받았는지 알 방법이 별로 없더라고요.
우습지만 어떤 코드를 쓰는지 미리 물어봐야 하는 세상이 되었습니다.
특히나 HDHP 쓰시는 분들은 피검사 항목도 잘 챙기셔야 하죠.
다음 사이트도 한 번 체크해보세요.
6단계까지는 가신 것 같은데 그 단계에서 현 상황을 한 번 더 이야기해보시면 어떨까 싶습니다.
https://thecollegeinvestor.com/21732/disputing-medical-bill/
댓글 감사드립니다! 여러 링크들을 검토하다가 아직 patient advocate 옵션을 사용하지 않았다는 걸 알게 되었습니다. 병원 소속의 관련 부서에 검토를 요청해두었습니다. Collection company에는 병원 내 해당 부서에서 케이스를 검토 중이니 집행을 정지해달라고 요청했구요. 댓글 달아주신 분들 다시 한 번 감사드리고, 결과 나오면 업데이트 하겠습니다!
듣기만 해도 스트레스 받네요. 부디 잘 해결되시길 바랍니다.
그래도 잘 해결되셨네요.
병원에서 귀찮아서 저렇게 처리했나 보네요.
병원의 답변은 우린 잘못한 것 없다를 강조하고 싶은 것 같고요.
소송을 피하기 위한 방책이라고 보입니다.
저도 전에 병원에서 리퍼럴 없이 보험에 청구해서 보험에서 reject을 해버렸는데, 리퍼럴을 분명히 받고 갔기에 증거를 제출하니 병원 실수라고 그냥 돈 안받고 끝내더군요.
아마도 보험에 다시 클래임하는 과정이 더 복잡하다고 생각하는 것 같습니다.
컬랙션도 잘 정리되는지 확인하는 절차만 남았네요.
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