(medical bill) 보험회사에서 커버안해주는 경우

거절 사유가 뭔가요? 그걸 말씀해주셔야 할 수 있을거 같은데요. 원래 반만 커버되는걸수도 있고요.

병원비 협상은 된다 생각하는데요. 저희 병원은 안해주는 대신 무이자 분할납부(?)를 하게 해주더라구요.

답변감사합니다. diagnostic test로 코드가 들어가서 원래 매년 정기로 mammogram 검사하는건 커버가 되지만 이건 커버가 100프로 안되는게 맞다라고 보험에서 설명하더라구요 1000불중에 500불만 커버되고 500은 제몫이라고 설명하더라구요. 

병원에 저번에 커버된 mammogram이랑 같은 CPT code로 넣어주면 안되냐고 물어볼거 같아요.

제 P2도 1년에 두번인가 받는데, 둘다 커버가 되요. 저도 두번째엔 안될까봐 걱정했었어요.

저희 애가 둘이 같은 검진을 받는데, 종종 CPT code가 다르게 넣어져서, 다르게 커버가 되는 경우가 있어서, 종종 병원 billing office에 연락해서 review 요청합니다.

저희는 review 요청하면 자기네가 해보고, 안되면 3rd party까지 가서 review 하더라구요.

커버를 안해준게 아니라 커버를 해줬는데 preventive로 커버를 안해준거 아닌가 싶습니다.

"6개월에 한번씩 정기검진을 받으라고 하길래" -> 이거는 의사입장에서 검사를 받으라는거지 꼭 preventive로 커버된다는 말은 아닌것 같습니다. 일단 50%는 커버가 되었으니 보험 커버가 된건 맞구요....(코인슈런스가50%거나 디덕터블이 500정도였는건지) 커버가 안됐으면 천불 다 내셨어야할테고..아무튼 이게 궁금한건 아니실테고요. 보험사 booklet pdf 엄청 긴거 보시면 이런거 나올거에요 (저랑은 다를수 있으니 참고만....저도 BCBS인데 플랜마다 달라요)

Mammogram Charges We cover charges made for mammograms provided to a female Covered Person according to the schedule given below. Benefits will be paid, subject to all the terms of this Policy, and the following limitations: We will cover charges for: a) one baseline mammogram for a female Covered Person, who is 40 years of age b) one mammogram, every year, for a female Covered Person age 40 and older; and c) in the case of a woman who is under 40 years of age and has a family history of breast cancer or other breast cancer risk factors, a mammogram examination at such age and intervals as deemed medically necessary by the woman’s Practitioner. In addition, if the conditions listed below are satisfied after a baseline mammogram We will cover charges for: a) an ultrasound evaluation; b) a magnetic resonance imaging scan; c) a three-dimensional mammography; and d) other additional testing of the breasts. The above additional charges will be covered if one of following conditions is satisfied. a) The mammogram demonstrates extremely dense breast tissue; b) The mammogram is abnormal within any degree of breast density including not dense, moderately dense, heterogeneously dense, or extremely dense breast tissue; or IHC 1/24 Page 97 c) If the female Covered Person has additional risk factors of breast cancer including but not limited to family history of breast cancer, prior personal history of breast cancer, positive genetic testing, extremely dense breast tissue based on the Breast Imaging Reporting and Data System established by the American College of Radiology or other indications as determined by the female Covered Person’s Practitioner. Please note that mammograms are included under the Preventive Care provision.

보면 제것은 일년에 한번이라고 되어있네요. 저랑 비슷하다면 아마 1년에 한번 리밋을 넘겨서 무료 preventive케어가 아닌 일반 진료로 넘어간것 같습니다. 만일 저런 리밋이 없다면 보험사에 appeal해보세요

윗분들이 설명 잘해주셨지만 저도 덧붙입니다. 1년에 한번 "아무 이상없을때" screening mammogram만 preventive care로 들어가서 아마 코페이가 없을거구요. 1년에 한번하든 몇번하든 "무슨 문제가 있거나 (lump, pain etc)" 아니면 "완전 괜찮은게 아니라 추적관찰 (follow up monitoring)" 이 필요한경우는 screening이 아니라 diagnostic이어서 코페이가 있을거에요. 이거는 의사 판단으로 하는게 아니라 보험상 그렇게 적용이 되어요.. 그럼 6개월말고 1년에 한번 하겠다 하더라도 이미 abnormal findings이 있는 상황에서 관찰을 요하는거면 이미징센터에서 screening으로 안해주고 diagnostic으로 적용되는경우도 많구요. 아마 500불도 covered benefit으로 나와서 가격이 적용 (1000불에서 50% 코페이라든지요) 된걸수도 있고 out of pocket maximum을 다 채우시면 아마 무료가 될수도 있구요. 

네 설명해주신 그대로가 맞구요. 그럼 이런경우에는 제가 병원하고 어떻게 가격조율을 해서 할인을 받을수는없을까요? 

할인이 힘들다면 보통 할부로 monthly payment는 하게 해줄거에요. 병원 빌링센터에 한달에 $25씩 몇년동안 갚겠다고 해보세요

무보험 캐시로 하는경우는 병원이랑 환자 사이에 가격조율이 가능하지만 이미 보험을 썼기때문에 환자 부담금에 대해서 추가로 가격 조절은 어려워보입니다.

네, 고구마님 답글대로 이미 보험 적용을 (1000->500) 받으신 상태에서 더 가격조율을 하긴 어려울수 있지만 병원에 연락하셔서 혹시 monthly plan으로 해줄수 있는지 물어보실수도 있구요. 근데 (미국 보통 메디컬빌에 비하면) 소액;; 이라서 monthly plan안해줄수도 있어요. 혹시 다음에라도 diagnostic mammogram이 아니시더라도 ultrasound나 breast MRI같은거 더 찍어보라고 할수도 있는데 그럴땐 보험에서 approved를 했다고 하더라도 아마 코페이는 내셔야 할테니 그것도 꼭 확인해보세요. 그러니까 보험회사에서 approved되어서 예약잡으라고 하면 imaging center에서 청구된 금액에서 몇퍼센트내는게 내 코페이인지 아시면 도움될거에요. 만약 approved가 안되는거면 모든 금액 페이, approved가 된다면 보험약관에 따라서 코페이 청구 (보험약관에 따라서 다 커버되는것도 있겠죠), 정말 screening검사에 대해서는 아마도 100% 커버. 이렇게 생각하시면 되는데, 이미 한번 abnormal이 되면 screening이 좀더 까다로워져요.. 비슷한 예로 45세/또는 50세에 screening colonoscopy해야하는데 마침 rectal bleeding이 있어서 겸사겸사 해야겠다 이러면 그건 diagnostic colonoscopy가 되어서 원칙적으로 preventive measure가 아니게 된다는... 그리고 한번 용종같은거 찾고 1년뒤에 다시 체크해보자 이러면 그것도 diagnostic이 된다는거죠.