PCP가 없는데 레퍼럴을 받아 오라고 하네요... (멘붕)

보험이 Hmo인가요 ppo인가요

#### University PHO Keystone Point-of-Service 입니다.

보험사에서 전화로는 일단 진료받고 90일 지나기전에 PCP 등록하고 레퍼럴을 넣으면 된다고 하던데요?

병원에 다시 전화해서 이렇게 안내받았다 하니 병원직원분은 그렇게 처리가 안된다고 내일 오지말라고 하시네요... 어..? 일단은 그냥 찾아가볼 생각입니다. 안되면 self referal로 처리해달라고 할려구요ㅜㅜ

보통 리퍼럴 의무인 경우 무조건 레퍼럴이 있어야 할 겁니다. 일단은 이번은 어케되는지 보시고 당연히 pcp를 두시는게 적절한 보험이니 이번기회에 매년 애뉴얼 체크업도 하시고 괜찮은 pcp찾으시기를 기원합니다.

POS가 리피럴이 있으면 티어1이 되는데, 셀프리퍼럴을 하면 거의 out of network로 처리되는거 같아요..? 일단은 셀프리퍼럴로 처리하고 (최악의 경우라도 out of pocket maximum이 있으니), 90일 이내에 pcp 리퍼럴을 받으면 티어1서비스로 override가 가능한거 같습니다? 보험사에서는 90일 이내를 이야기했는데 병원측에서는 이걸 안받아들여주는거 같네요..

일단은 이용한 병원 패밀리중에 5월중순 pcp appointment가 가능한곳으로 등록해뒀습니다

우선 수술이 잘되고 치료도 잘 받으시길 바랍니다

만약 저라면 다른 패밀리 닥터를 찾아보겠습니다  찾아서 빠른 예약 잡고 나서  보험사에 PCP 등록.    일단 첫 방문을 한다음

리퍼럴을 받으시면 됩니다.    저도 비슷한 일이 있었는데  수술후 리퍼럴 받아서 보험해결 했습니다

병원에 전화해서 pcp appointment를 잡으려고 하니, 일단은 해당 의사나 오피스가 제 보험에 먼저 등록되있어야 된다고 하더라구요. 이부분은 제가 온라인으로 바로 할수있어서.. 조금 멀지만 그래도 빠르게 등록할수있는곳으로 예약해둿어요 (5월 중순)

그전에 병원 방문은 pcp 리퍼럴 없이 진행하고, 나중에 pcp 등록이 되고나면 리퍼럴을 부탁드리고서 보험사하고 이야기해야할것 같습니다. 셀프리퍼럴로 하더라도 병원이 보험사에 클레임을 할테고 그게 처리되려면 시간이 걸리는것 같네요. 다만 디덕티블과 oop 맥시멈이 조금 다르다 보니, 페이를 먼저해야될지 아니면 빌을 기다리고서 처리해야될지 모르겠네요.

당장 병원에서는 내일 팔로우업 예약이 있는데, 리퍼럴 없으면 의사가 안봐줄테니 안오는게 낫겟다 라고 말을 하는데요... 두달동안 손놓고 진료를 안받을수가 없으니 답답한 상황입니다 ㅠ.ㅜ

도움이 될런진 모르겠으나... 제가 다니는 병원 그룹같은경우는 얼전케어에 보통 pcp닥터가 돌아가면서 근무하더라구요

그래서 저는 얼전케어 가서 맘에들었던 닥터를 뉴페이션 받는지 물어보고 제 주치의로 그자리에서 시스템상에 바로 바꾼적이 있는데요

혹시 비슷한 시스템이라면.. 바로 pcp지정이 가능하지 않을까요 ㅠㅠ? 그리고 오늘 바로 레퍼럴도 받을수있으면 좋구요

혹시 모르니 얼전케어에 한번 전화해보시는게 어떨까요 ㅠㅠ?

그게 안되더라도 Pcp가 아닌, 얼전케어 닥터의 레퍼럴은 안되려나요? 

안타깝게도 이용한 병원 네트워크 중에는 urgent care 는 없는것 같네요 ㅠ 티어1 어전케어는 0원 코페이인데 아예 없네요ㅋㅋ

이왕이면 pcp를 진료받은 병원그룹으로 선택하려고 합니다. (온라인 아이디 차트 공유와 페이먼트 등의 이유로)

이번 방문 뿐만이 아니라, 이후에도 신경외과의사가 레퍼럴해준 방사선과 진료도 pcp 레퍼럴을 가져오라고 할까봐 걱정되네요. 당장은 90일까지 back dated referal을 받아준다고하니 5월중순으로 예약해둔 pcp로 등록하려고 해요.

방사선 치료 시작하기전에 MRI도 더 찍어야하는데... pre authorization을 걱정했었는데 이제는 pcp referral을 걱정하고 있습니다 ㄷㄷ

본문에 PPO/EPO 또는 HMO/POS인지 애초에 언급도 안하신걸 보니 보험 고르실때 잘 모르셨나보네요 ㅠㅠ 후자는 응급상황 아니면 거의 모든 상황에 PCP리퍼럴이 필요해요. 그래서 PCP 등록하는게 중요해요. 전자면 없어도 되지만 있으면 도움되니 평소 보는 PCP 하나 있는게 좋구요. 대신 HMO/POS는 싸거나 커버리지가 좋아요. 사실상 PCP가 게이트키퍼 역할을 하는거죠. 스페셜리스트까지 안가도 되는데 스페셜리스트 보는 사람을 막는 수문장 역할을 하는....

이번 케이스랑은 상관없지만 PCP는 평소에 지정해두고 일년에 한번 체크업은 받는게 좋습니다. 한국 건강검진보다야 못하지만 일단 relationship building해두면 급할때 appointment 없는 시간 빼서 봐주기도 하고 간단한거는 그냥 전화로 해주기도 하고 몇년간 히스토리 쌓이면 좀더 퍼스널라이즈 된 케어나 진단도 해주고...여러모로 좋아요. 저는 PPO라서 굳이 PCP볼 필요 없지만 평소에 PCP보면서 스페셜리스트도 추천 받아서 가기도 하고 (직접 골라 가기도 하지만) 또 스페셜리스트가 PCP한테 결과 보내주거나 해서 PCP가 종합적으로 제 상태 기록하기도 하고.... 영화같은데서 보는 부자들의 "주치의" 까지는 아니지만 그래도 몇년동안 계속 보니 잠깐보고 마는 의사보단 훨씬 퍼스널 하다는 느낌을 받고 있습니다.

추가: 원칙적으로 리퍼럴이 필요하지만 응급상황이라 수술등은 리퍼럴 생략한거 아닐까 싶습니다. in-network로 된건 맞나요? 리퍼럴 대신 prior authorization으로 된건지....보험사 홈피 로긴 하시고 어찌어찌 한 100페이지짜리 보험 문서 찾으면 나올것 같긴 합니다. 5페이지짜리 schedule of benefit은 섬머리라서 별 도움 안되구요. 정자 얼리는 procedure 같은건 non-emergency라 리퍼럴 필요하지 않을까 싶네요. 애초에 정자 얼리는게 커버 되는지도 의문인데...아마 100페이지 짜리 보험 문서에 나올수도...아니면 보험사에 문의? 해봐야할수도 있을것 같습니다.

정 같은 병원내에서 하고 싶으시면 pcp 지정하고 예약하면서 waitlist 올려달라 하시는것도...은근 캔슬 잘 나서 될지도요. 근데 운이고 재수없으면 진짜 몇달 기다려야할수도 있죠. 그냥 다른 pcp했다가 다시 바꾸는게 나을것 같네요.

미국 보험 종류는 검색해봐도 돌아서면 어떤건지 자꾸 까먹게 되네요 ^^;; J1비자 요건중에 deductible not exceeding $500 per accident or illness 등의 보험요건사항이 있어서, J1 스콜라는 다른 선택지가 없이 지금 등록한 플랜을 써야 되더라구요. 평소에 잔병치레가 별로 없거나 아니면 그냥 집에서 앓고마는 식이라 pcp 등록을 안하고 있었는데.. 갑자기 필요하게 됬는데 당장 등록이 안되니 중간에 낑긴 느낌입니다 ㅠ.ㅠ

말씀하신대로 응급상황에서 리퍼럴, pre authorization 생략하고 진행된 것 같습니다. 입원시 이런저런 테스트와 수술 등등 했는데, 일단은 티어1 in-network에 해당하는 입원 copay만 제 앞으로 나와있네요. 이후 방문에는 왠지 티어2 코페이를 요구했었는데, 제가 여기 1티어가 맞다고 하니 슬그머니 바꿔주더라구요? 그런데 다른 학과 방문시에는 티어2 코페이 내야된다고 해서 일단 내기는 했는데, 보험사 사이트에서 검색하니 1티어가 맞는곳이었습니다 (장소, 의사 모두) 다음주면 방사선과 방문해서 MRI 다시 찍고 방사선 치료때 쓰는 얼굴에 쓰는 마스크를 만들어야 하는데, referal과 pre auth 모두 걱정됩니다 -.-;; pre auth야 병원에서 알아서 하겠지만... 이곳은 수술 집도하신 신경외과 의사분이 레퍼럴 해주셧는데 또 pcp 레퍼럴이 필요하다고 할 것 같네요..;;; 그렇다고 치료를 몇개월간 미룰수도 없어서 변호사를 알아봐야되나 생각하고 있습니다.. (보험사에서는 진료이후에 나중에 back dated referal으로 수정이 된다고 하는데, 병원쪽에서 진료거부를 할수도 있는 상황인가봐요) 제 생각에는 병원에서 자의적으로 판단해서 pcp 레퍼럴 없이는 진료 안해주겟다고 하는것은 문제가 있는거 같습니다... ER에서 발견하게 된 암 치료의 연장선인데 몇달간 손놓고 있으면 어떤 결과가 따라올지는 모르기 때문입니다 (ㅠ.ㅠ)

베네핏 하이라이트에는 티어1 & 티어2 (in-network)와 self-refered 세가지로 나와있는데요... in-network 병원을 pcp 리퍼럴없이 이용한다면 셀프 리퍼럴에 해당되는것 같고, 이 경우에는 디덕티블이 $500, oop 맥시멈이 $3000, specialist office visit은 30% after deductible이 청구되는것 같습니다. 병원에서 보험사에 claim하는걸 보면 단순 방문진료는 '원가? 의료수가?' 가 300-500불 정도로 책정되는것 같은데... 5월 전까지 병원방문을 많이 할 예정이라 (이미 잡힌것만 5회) 그냥 전부 self referal로 처리하고 3천불 낼까 생각도 하고 있습니다.. 사후 pcp레퍼럴 추가로 티어1로 over-ride 해주면 아마 클레임 정산이후에 리펀 받을수도 있을거 같구요... 방사선치료는 다음달에 시작해서 6~8주동안 평일 매일매일 방문해야하는데, 티어1병원인데도 티어2 코페이를 달라고 해서 그것도 골치가 아팟는데- 이제는 티어2가 아니라 셀프리퍼럴로 처리하려니 빌이 얼마나 많이 나올지 모른다고 겁을 주더라구요...

정자 얼리는건 fertility care에서 비디오콜로 안내받고, 이후에 빌링 쪽에서 전화가 오더라구요. (신경외과 -> 방사선과 레퍼럴, 이후 방사선과 -> 산부인과(?) 레퍼럴) 말씀하시길 보험 베네핏을 체크해보니 다른 회사 (progyny)를 통해서 일부 커버가 된다고해서, 그곳으로 전화해서 benefit enrollment 신청해서 account activation을 시켰답니다. 다행히 제3회사의 provider 목록에 제가 다니는 병원이 있네요. 병원에 전화해서 어카운트 넘버를 알려주려고 하니 이미 받았다고 하더라구요. collection/ analysis/ freeze/ storage 등으로 비용이 나눠지는것 같은데, 앞의 3가지와 short term storage 까지는 커버가 된다고 합니다. 장기보관은 1년에 400불 정도라고 합니다. 아마도 3개월뒤나 1년뒤에 다시 검사해보고 보관 여부를 결정할것 같네요...

오늘 수술후 3번째로 방문하였는데요, 놀라운 사실을 알게 되었습니다. Post operation visit은 원래 차지되는 copay가 없다고 하네요? (이미 수술비에 포함인가봐요..?) 이전에 차지했던건 잘못 빌 됫던거 같다고 하고, 아마 등록한 직원의 착오가 있었던것 같다고 하더랍니다. 그러면 따로 pcp 레퍼럴이 필요하지는 않은지 까먹지않고 물어보고 돌아가야겠어요.. (그것과 별개로 등록은 진행중입니다 ㄷㄷ) 진료실 들어와서 의사선생임 기다리는중... 

아마도 수술후 방문인데.. 퇴원전에 일정 잡아주신분이 일반 patient visit으로 처리해서 생긴 해프닝 이었나 봅니다..? 결과적으로 오늘방문 및 차후 방문도 pcp 레퍼럴이 필요하지 않고, 심지어 copay도 발생하지 않는다고 답변받았습니다.