Medical Billing 관련 병원(Surgery Center)과 보험사 간의 핑퐁? 도와주세요

병원에서 청구한 금액의 총합과 보험사에서 납부한 금액 + 본인이 직접 납부한 금액이 다른 것인가요?

다른 부분이 뭔지를 확인하셔야 납부가 안된 부분이 확인이 가능하실 것 같거든요.
Itemize하셔서 비교를 한 번 해보세요.

차이가 없다면 collection으로 잘못된 정보가 넘어갔다고 밖에 볼 수 없을 것 같습니다.

하도 빌을 많이 내서 좀 헷갈리긴 합니다만

병원에서 새롭게 뽑아준 영수증에 따르면

병원에서 청구한 금액 에서 보험사에서 지불한 나머지 금액을 저에게 청구한 것 같습니다. 

문제는 이 빌은 저에게 보낸 적도 없구요

갑자기 collection agency를 통해 받게 되었어요. 제가 돈을 안냈다면서...

그리고 이 금액은 보험사가 돈을 다 안냈기 때문에 생긴 금액이라고 하네요 

뭐가 맞는지 모르겠어요...

그러면 보험사가 안낸 이유가 청구가 안되서 그런지, 보험사가 받았는데도 안되었는지를 확인해보셔야죠.
보험사 기록에 지불 거부가 없으면 청구가 안되었다고 봐야 될 것 같습니다.

청구가 안되었으면 병원에서 청구를 안했다고 봐야 되겠죠.

지금까지 기록을 다 찾으신 다음에 정리를 한 번 해보셔야 되실 것 같습니다.

과실이 어느 쪽에 있는지는 증빙을 하셔야죠.

제가 본문에 적긴 했는데 좀 헷갈리게 적었었나보네요

병원측에서 저에게 준 영수증에 따르면,

병원이 청구한 금액에 대해서 보험사가 상당부분 pay를 한 것으로 보입니다.

그 나머지 금액 (약 $1000)에 대해 collection agency로 넘어간 것으로 보이구요

정상적으로 (그리고 여태까지 그래왔던 것과 같이) 병원 bill이 저에게 청구되었다면 저는 이 금액을 지불했을 것입니다. 

그러나 그런 과정 없이 $1000을 내야한다며 collection agency를 통해 연락이 왔습니다. 

저는 병원측에 왜 갑자기 이 금액이 생겼고 왜 collection agency로 넘어갔는지 물어보았는데, 

보험사 측에서 자기들이 청구한 금액을 거부해서 생겼다고 하더군요

병원측에서 저에게 $1000을 빌로 청구 안했던 건지 vs 아니면 보험사 측이 지불해야할 금액을 다 지불 안한건지 도저히 모르겠습니다. 

다들 책임은 안지고 서로 반대쪽에 전화 해보라고 떠넘기네요

일반적으로 의료비는 보험이 있는 경우 보험회사에 전액이 청구가 됩니다.
그러면 보험회사에서 할인된 가격으로 내줄 금액을 내주고, deductible, copay, coinsurance는 환자가 납부를 하게 됩니다.

가장 먼저하실 일은 병원은 보험에 청구를 했다고 주장하는데, 보험사가 받은 청구서에 청구가 다 되어 있는지를 확인하셔야 되겠습니다.
그리고, 보험에서 병원에 지불한 금액에서 deductible, copay, coinsurance 이외에 지불거부된 것이 있는지 확인하셔야 되겠습니다.
지불 거부된 것이 없다면 환자는 deductible, copay, coisurance만 내면 끝나야 합니다.

Out of network이라서 보험사는 할인된 금액을 지불했지만, 병원에서 그 할인을 받아들이지 않고 차액을 환자에게 부담시킬 수는 있습니다.

이 경우라도 환자에게 bill은 보내야 맞는 것이고요.

병원 자료와 보험 자료 두가지는 다 가지고 계신 것이죠?
그렇다면 어디가 계산이 다른지 하나 하나 따져보세요.

이 과정을 하시지 않으면 누가 책임인지 밝힐 수가 없고, 환자에게 책임이 전가되겠죠.

어떤 항목에 대해서 보험사가 지불 거부를 했는지는 확인하셔야죠.
CPT는 같을테니 이를 토대로 비교하시면 됩니다.
병원 bill 쪽에 안나와있다면 전화하셔서 CPT가 뭔지 확인하셔야 하고요.
보험쪽에는 CPT가 나와 있을 겁니다.

한가지 예로 같은 CPT가 두 번 청구되면 보험회사에서는 지불 거부를 할 것이고, 이 경우 병원이 청구를 잘못한 것이 되겠죠.

다른 예로 청구가 제대로 되었으니 보험회사에서 거부되면 거부된 이유를 보험회사에 물어보셔야 하고요.

지금 정황으로는 보험회사에는 지불 거부가 없었다는 주장이고, 병원에서는 지불 거부가 있었다는 주장이거든요.
병원에서 보험으로 청구 자체를 안했다면 보험회사의 말이 맞겠죠.

전체 금액만 가지고 이야기하시지 마시고 CPT 항목을 하나 하나 들여다 보셔야 합니다.
각 항목별로 청구 금액, 보험 할인 금액, 지불 금액, 환자 부담금이 다 나옵니다.

항목 갯수라도 비교해보세요.
그러면 적어도 병원에서 청구 안한 것이 나오겠죠.

상세한 답변 정말 감사합니다. 왠지 발을 딛지 말아야 할 곳에 딛인 느낌이네요 

미국에서 병원 관련 일처리 하는게 정말 보통 힘든 일이 아닌것 같습니다. 

병원 자료는 받았는데, 보험사 자료는 아직 받지 못했습니다. 

곧 보내준다는데 받아보고 한번 다 비교해 보아야 할 것 같습니다. 

정말 감사합니다. 문제의 실마리를 찾은 느낌이네요

이 실마리를 계속 이어나가는게 좀 두렵긴 하지만.... ㅎㅎ

미국 사시다보면 언젠가는 겪어야 될 일이기도 하죠.

CPT 코드를 잘못써서 보험사에서 거부하는 경우도 있거든요.
그럴때 병원에서는 보험사가 원하는대로 청구를 다시하면 되는데, 전혀 아무것도 하지 않고 환자에게 전가하는 경우도 있습니다.

병원에서도 요즘은 돈을 제대로 내는 사람이 적은지 일단 청구 가격을 높게 불러버리는 것이 관행이 되어가는 것 같고요.

Copay만 내는 HMO 플랜이 이런 면에서는 편하긴 한데, 언젠가는 만나야 할 일이죠.

Medical bill 관련 collection은 1년이 지나야 credit report에 올라가고, 납부만 되면 지워준다고 하니 여유를 가지시고 진행하시면 되겠습니다.
병원이나 보험사나 온라인으로 접속하면 자료를 받으실 수 있으니 보험사 사이트에 한 번 들어가서 확인해보시는 것도 괜찮으실 듯 합니다.
너무 오래된 자료는 없을 수도 있는데요.

미국에 살면 병원 관련된 자료는 pdf 화일로 잘 모아둬야지 문제가 없더라고요.
 

제 보험사에 청구된내역 보면.. 대부분이 먼저 denied 된 다음에 또 접수해서 approved/adjusted 되더라구요? 일단 큰걸로 찔러보고 안되면 바꿔서 청구하나봅니다...;;

CPT 잘못 쓰는 경우가 많다고 들었습니다.
맞지 않는 코드를 쓰면 리젝하더라고요.

의료계 관행이 점점 이상해지는 것 같네요.

In network인가요? Out of network인가요?

그리고 콜렉션에 어떤 병원 인보이스가 콜렉션으로 넘어갔는지 확인하고 병원 기록에 그 인보이스가 잡혀있는데 보험처리가 되었는지 볼 것 같은데요.

in network 일겁니다. (아마도) 그간 대부분의 이 병원에서 나온 대부분의 빌은 다 별 문제 없이 처리되었거든요

병원에서 준 영수증에 보면, 

병원에서 청구한 금액, 그리고 보험사에서 지불한 금액이 적혀 있습니다. 

즉 보험처리는 된 것 같은데 fully 된 것인지는 잘 모르겠습니다

병원측에서는 보험사에서 일부 금액에 대해 지불하길 거부했다는 식으로 이야기 하고, 

보험사 측에서는 할 거 다 해줬다는 식으로 이야기 합니다. 

그리고 저는 bill 도 받아보지 못한게 기한이 지나 collection agency로 넘어갔다는 이야기를 듣고 황당한 상황이구요

in network 일겁니다. (아마도) -> 이거 확인부터 하심이 좋을 것 같습니다. 본인 문제인데 본인이 확실치 않으면 다른 분들께 질문하셔도 답은 it depends에요.

위에 라이트닝 님이 잘 설명해주셨는데, 원글님 설명해주신 것만 봐서는 out of network을 수도 있습니다.

한국분들이 잘 확인 안 하시거나 모르시는게, Do you take my insurance?라고 질문했을때 Yes라고 답한다고 in network가 아닙니다. 여기서 Yes는 out of network으로 받는다는 얘기입니다.

그리고 추가로 확인해보실 건, in network라고 하더라도 medically necessary하냐를 놓고 보험사가 판단해서 보험지급을  decline할 수도 있습니다. 한마디로 과잉진료했다이거죠.  이 경우 "5-1. 병원측은 보험사가 지불을 거절해서 그렇다고 답변 5-2. 보험사측은 자기들은 지불 할 거 다 해줬다고 답변" 이게 성립합니다.

황당하시겠지만 기본적인 팩트체크부터 하시길 권해드립니다. 어느 경우든 올려주신 내용만 가지고는 어디서 잘못됐는지도 확실치도 않고 적절한 도움을 받기도 어려워 보입니다.

방금 전화해서 확인해 보니 In network가 맞다고 합니다. 말씀주신대로 좀 더 체크해 보겠습니다. 

미국에서 의료 관련 처리하는게 정말 보통 일이 아님을 다시 한번 느끼네요... ㅠ

In network라면 콜렉션으로 넘어간 bill이 어떤 건지 부터 확인하고 보험사&병원 기록하고 대조해 볼 것 같습니다.

병원 밸런스가 0이라도 어떤 항목으로 Bill했고 최종적으로 본인부담이 얼마인지 일일이 나오고, Bill이 여러개면 개별적으로 기록이 다 있을 겁니다. 그거 보험사 기록하고 맞춰서 1000불이 어디서 차이가 나는지 보고, 보험사에 청구 안 했으면 병원에 왜 안 했는지, 보험사에 청구되었다면 보험사에서 페이 혹은 디스카운트 아니면 본인이 지불했는지 대조하는 작업이 필요할 것 같습니다. 추측건데 가지고 계신 보험이 하이디덕터블인 것 같습니다. in network인데 copay면 copay내고 끝이었을 거에요. 보통 하이디덕터블 프리미엄(보험료)가 코페이보다 저렴한데 그 이유가 이겁니다.

네 조언 정말 감사합니다

일단 문제의 Bill 이 무엇인지는 병원측에서 받아서 확인했습니다. 

보험사측에서도 곧 기록이 올텐데, 그 기록이랑 한번 대조해 보아야 할 것 같습니다.

제 보험이 하이디덕터블 일수도 있겠습니다만, 그래도 무엇보다 문제는, 

저는 왜 병원으로부터 bill 도 받지 못했는데, 갑자기 bill이 collection agency로 넘어갔는지 모르겠습니다. 

그리고 2년이 지난 이시점에서 갑자기요...

하이디덕터블 이라도 저에게 청구했으면 돈을 냈을텐데 말이죠...

코페이면 병원이랑 보험사랑 알아서 치고박고 싸워요.

근데 디덕터블이면, 추측컨데 보험사에서 환자 본인부담으로 처리했는데 무슨 연유에서 청구서가 대학원아저씨님께 안 간 거거나, 병원에서 보험사에 먼가 누락해놓고 환자한테 빌을 보내지도 않고 컬렉션에 넘겼거나... 여러가지 가능성이 있는데 코페이면 보험이랑 병원한테 코페이낸거 보여주면 끝날일이 대학원아저씨님이 보험사랑 병원이랑 기록대조해가면서 누가 잘못했는지 증명해야 하는 거죠.

저도 2년 지난 빌을 프로바이더(병원)에서 직접 받아서 황당해서 프로바이더 측에 전화했더니, '실수야'라며 바로 지워줬습니다. 혹시라도 그냥 내면 저만 호갱되는 거죠. 컬렉션에 넘어간게 저랑 좀 다르긴한데 결국 저도 제가 옛기록 다 찾고 보험 커버리지 숙지하고 당췌 이해가 안 가서 프로바이더한테 전화한거죠. 다행이 복잡한 거 없이 끝나긴 했습니다만... 하이디덕터블이 이런 거구나 배웠습니다ㅠㅠ

병원 billing 담당자한테 다시 한번 연락해서 unpaid debts를 collection에 넘기는 기준이랑 타임라인이 규정상 어떻게 되냐고 물어보세요. 이게 대학원아저씨님 경우랑 딱 맞아떨어지는지는 모르겠는데 일부러 unpaid bills를 후딱후딱 collection에 넘기는 병원들이 최근 몆년동안 늘어났다고 해요. 안넘기고 환자랑 플랜을 짜면 탕감을 해줘야 하는 경우가 많아서요.

네 그 점도 한번 확인해 보겠습니다. 

저는 일단 unpaid를 한적이 없는데 collection 에 넘겼다는게 좀 황당스럽네요 

일단은 병원이 보험사의 network인지, 그리고 pre authorization이 필요한 부분이었는지 (아니면 emergency 케이스인지)에 따라서 달라질수 있는것 같습니다.

저의경우 병원이 먼저 보험사로 청구하면, 보험사에서는 여러가지로 break down 해서 결정을 내리더라구요?

1) 보험사가 지급하지않고 환자도 지급하지 않음: 이는 해당 항목에 대한 병원수가와 보험수가의 차액. 다른 표현으로는 discount.

2) 보험사가 지급함. Paid by insurance

3) 환자가 지불함. My cost

청구거절시 - 거절코드와 거절사유가 explanation of benefit(?)에 적혀서 나옵니다. 그리고 이 금액은 patient에게 청구할수 없는 1) 항목으로 나옵니다.

제가 봤던거중에는 pre auth가 필요한데 병원이 이를 진행하지 않고 처리하엿으므로 보험도 환자도 이를 내지 않는다라고 결론냇더라구요. 다른부분은 complex procedure는 커버하지 않는다 (그럼 다른 작은 세세한 코드로 분류해서 다시 접수해라는거 겟죠), 다른 클레임과 오버랩된다 등의 사유가 있더라구요. 이러면 병원에서 어필을 하거나 뭐 다른 서류를 내거나 해서 다시 클레임이 들어가고 - approved or adjusted로 처리되었습니다.

주마다 법이 다를고 세세한 내용이 다른데요,

제가 있는 주는 병원이 보험사의 네트워크인 경우, balance billing을 하지 못하도록 되어있습니다. 아마 글쓴이분이 겪은게 이부분일텐데... 병원이 보험사의 network가 아니라면 복잡할거같네요.

어떻게됫던지 간에 환자에게 빌을 고지하지도 않고 콜렉션으로 넘긴것은 문제소지가 있는것 같습니다. 병원이 환자보험을 잘 이해하지도 않고 일단 돈부터 내라고 하기도 하더라구요. 특히 discount에 해당되는 부분을 환자앞으로 돌려서 콜렉션 거는것은 in network 보험사면 일어나면 안되는거 같은데요.. 주마다 법이 달라서 직접 확인해보셔야 할거 같습니다

저도 2달전에 어쩌다보니 수술을 하게됫는데.. 빌이랑 보험때문에 무서워하고 있습니다. 다행히 학교 보험 커버리지가 좋아서 아직까진 큰 빌이 날아오진 않았는데요 ^^;; 제 아이디 누르고 글보기해서 처음 글 2개에 댓글이랑 보시면 도움되는부분이 있을지도 모르겠습니다

밸런스빌링 관련해서는  주 별로 다를수 있으니

아래 사이트를 한번 체크해보시면 좋을것 같습니다

https://www.commonwealthfund.org/node/27021

그리고 크레딧 뷰로 3사에 콜렉션 내역이 올라갔는지도 확인해보셔야 할거 같아요. 이게 정말 콜렉션인지 아니면 스캠인지도 긴가민가한거 같습니다?

추가로, 학생때 수술하셨으면 당시 인컴이 적었을텐데요... 병원에 financial assistant program이 있다면 비용을 탕감받을수도 있었을것 같습니다. 당시 보험 out-of-pocket maximum도 한번 확인해 보세요. OOP cap이라 청구가 안된 1000불이 보험사로 안가고 글쓴이앞으로 남아있었을수도요..?

조언 정말 감사드립니다.

일단 불행인건지 다행인건지 아직 저는 SSN이 없습니다. 덕분에 크레딧을 확인할수도 없고 내려갈 일도 없어요 ㅎㅎ 웃픈 일인것 같습니다.

OOP도 한번 확인해 보겠습니다. 그런데 당시 탕감 받은 비용은 없었고 저는 빌이 나오는대로 곧이 곧대로 냈었습니다. ㅠ

미국 의료비 30% 정도가 administrative cost라는 통계를 본 적이 있는데, 미국 의료비 billing 정말 개판 오분전일때가 많죠.

감정조절 잘 하셔서 화나거나 지치지 마시고 기계적으로 사무적으로 말끔히 해결하시길 빕니다.