의료 보험 회사가 의료비 커버를 거절하는 경우

아ㅠㅠ 저도 얼마 전에 병원비로 떄려맞아서 남일 같지가 않네요.. 저는 전문가는 아닙니다만, 응급이었다는 사실을 보험회사에 증명하셔야 하는건가요? 병원에서 청구한 내역에 그런 내용이 없다면 병원에 어필해야 하는 상황이라면 힘들 수도 있을 것 같아요. 제가 얼마 전에 올린 글 보셨는지 모르겠는데, 코로나인 줄 알고 응급실에 갔다가 병원비 5700불 받았습니다 (after insurance). 다 세틀 되면 업뎃 하려고 했는데, 결과적으로는 병원 financial assistance 신청하여 aid 받을 수 있게 되었어요. 병원마다 다 있는 걸로 알고 있습니다. 혹시 자격이 되시는지 알아보시는 건 어떨지 하여 글 남깁니다. 힘내세요.

병원에서 이미 서류를 보냈을텐데 응급하다고 판단하지 않은듯해요. 일단 보험사와 얘기해 보고 병원에 도움을 구해봐야겠네요. 도움의가능성도 알려주셔서 희망적이네요.

예전에 이 게시판에서 다른 분이 알려주신 바에 따르면, 의사가 판단하여 코드를 입력한 것은 진단명과도 연결이 되어있어 번복하기 어렵다고 하셨던 기억이 있어요. 응급수술과 아닌 경우 코딩이 다른지 잘 모르겠지만, 그럴 경우에는 병원에 어필을 하셔야 할 것 같은데 시간도 오래 걸리고 힘들다고 들었습니다. 그렇다면 오히려 병원과 비용 협상하는 것이 나을 수도 있을 것 같아요. 

응급인지 아닌지는 본인 환자의 판단이 아니고 의사가 판단하는 사항입니다. 치료 / 진단 / 수술한 의사에게 응급이었다는 소견서를 받아서 보험 회사에 제출 해보세요. 

병원에서 이미 그렇게 생각하고 보내줄거라 기대했는데 그렇지 않았나봐요. 그럼 의사를 만나봐야겠네요. 감사합니다.

응급으로 수술할정도인데 응급이 아니면 참...

잘해결되시길바랍니다. 

그나저나 글쓴님 닉넴과 답변다신분 닉넴이 엄청 비슷하시네요..

저도 닉네임보도 놀랐어요~ 

제가 약 10년전 학생이었을때  복통 때문에 응급실 갔다가 의사가 입원해서 좀 더 상황을 지켜보는게 좋겠다는 말에 5일 입원했었습니다.  결국 아무것도 찾지 못 했고 아픈거도 낳아져서 퇴원시켜 달라고 요청해서 겨우 퇴원한 적이 있었습니다.  보험 회사에서는 진단명도 없는데 입원했다고 병원비및 모든 검사비 전액을 거절 당했고 bill 은 날아오기 시작하고 완전 멘붕 상태였죠.  보험회사는 병원 record까지 다 보내면서 어필했지만 결국 리젝 당했었습니다.  결국 병원과 협상하였고 그당시 제가 수입이 전혀 없는 학생 신분이어서 입원비는 정확히 기억은 안나지만 500불 미만에 해결하였고 각종 검사비용은 다 합해서 1000불정도로 딜하고 몇달에 걸쳐서 지불하였던거 같네요.   이 사건때문에 전 아직도 병원 bill만 날라오면 가슴철렁 트라우마 입니다. 단순 코페이 내라고 오는 편지도 열어보기 두렵더라고요. ㅠㅠ 

수술까지 하셨으니 저보다 엄청난 금액인데..... 잘 해결되시길 바랍니다.  일단 보험회사 어필하는 방법 잘 알아보셔서 어필해 보시고 안되면 병원과 협상 하셔야 할듯 합니다.  병원에는 소셜워커가 있기때문에 연락하시면 도움을 받으실 수 있으실 겁니다.  

그런 고생한 경험이 있으시군요. 차라리 병원 가지 말고 참을껄 그랬나하는 생각까지 듭니다. 병원에서 어필을 해줘도 안되는군요. ㅠ 잘 참고 하나씩 해야겠네요. 감사합니다.

정말 안타깝습니다

잘 처리되기를 바랍니다

미국은 잘 살거나 아예 없는 사람에게 좋지

중산층에게는 살기 힘든 나라 같습니다

저도 p2 응급실 갔다 왔는데 조마조마 합니다

윽~ 그러게요. 같은 맘일거 같아요~ 잘되시길 바래요~

안타까운 마음에 조금이나마 도움되시라고 글남깁니다.

저도 이전에 뉴저지 살때 진료비를 보험에서 적용해줄수 없다고해서 랑이아빠님이 고려중인 1번을(1. 보험회사에 전화해서 어필 절차를 묻고 개인적으로 어필을 한다) 통해서 해결한 경험이 있습니다.

살고계신 주가 어딘지 모르겠지만 각주마다 보험사 관리감독하는 정부기관이 있는데 가지고 계신 보험회사에 어필 절차와 연락처 물어보시면 관련사항 받으실수있구요, 해당기관에 들어가시면 'Appeals & complains' 찾으셔서 케이스 접수시키고 필요서류 업로드하시면 담당자 배정되고 추가서류나 질문사항 연락올겁니다. 시간이 좀 걸리긴해도 이 경우 왠만하면 보험사보다는 개인가입자 편에서 잘 도와준다는 인상을 많이 받았습니다. 서류 준비하실때 왜 본인이 응급이라고 판단했는지, 혹은 병원에서도 응급이라고 판단되어서 수술을 했다던지..등등 구체적으로 글도 작성하셔서 어필하시면 도움될것입니다.

좋은 결과 있으시길 바랍니다.

좋은 경험 나누어 주셔서 감사합니다. 시간이 걸릴 일이란 것을 예상은 했는데, 긴 투쟁의 시간을 보내야 한다니 한편으론 답답하긴 하네요. 아마, 보험사들이 쉽게 돈을 주려고 하진 않겠죠. 혹시 뉴저지의 경우는 어떤 기관인지 물어봐도 될까요? 참고해 보면 좋을 것 같아서요. 다시 한번 감사드립니다. 

안녕하세요 랑이아빠님,

벌써 7년전 기록이라 찾을수가 없는데 기억을 더듬어 검색해보니까 제경우는 여기서 처리한것 같네요.

감사합니다. 오래된 기록이라 찾기 힘드셨을텐데, 마음써주시고 시간써주셔서 너무 감사합니다. 어떻게 이 마음을 표현해야 할지 모르겠습니다. 

주마다 규정이 다를수 있는데요. 병원이랑 협의해 보시고 안되면 주정부 의료보험 관리하는 부서에 연락해 보세요. 뉴욕은 병원이 보험으로 받았으면 환자에게 따로 청구 못하게 되어있는것으로 알아요. 응급은 이게 적용되는지 모르겠는데요. 보험사에서 응급 아니라고 나왔으면 적용될수 있는거 같기도 하고요. 잘 해결되시길 바래요

조언 감사합니다. 그런데 대화의 시작을 병원이랑 먼저 해야할지, 아니면 보험회사랑 먼저 해야할지가 감이 안서네요. 

가장 쉬운 부분부터 하세요. 

1. 의사가 응급이라는 의견을 써주면 - 문제 해결. 

2. 보험 회사가 1. 을 보고도 응급이 아니라고 하면 - 주정부에 complain. 

의문은 이미 의사가 응급이라고 소견서를 써서 제출했을텐데 보험사가 이를 거절했다는 것입니다. 일단은 병원에 다시 확인을 부탁드렸고, 보험사에 재클레임을 할 것 같습니다. 그리고 후에 다시 일이 원래대로 돌아가면 2번 절차를 따라야겠습니다. ㅠ

병원에 연락하셔서 이야기 하시면 경우에 따라서 다시 클레임 시도해 주는 곳도 있더라고요.  가끔 코드가 잘못 들어가서 보험회사 클레임 리젝되는 경우가 있는데 병원에서 다시 바로잡아 클레임 해서 해결한 적도 한번 있었습니다.  병원도 왜 보험 커버가 안 되었는지 한번 연락해보세요.  담당자가 알아보고 이야기 해 줄 겁니다.  

네, 그럴 수도 있군요. 일단은 말씀해주신대로 병원에 먼저 문의를 했습니다. 알아봐주고 연락준다고 합니다. 아마 병원이 보험회사랑 다시 한번 얘기를 할 것 같습니다. 

잘 해결되시길 바래요. 

격려 감사드립니다

먼저 황당한 경우를 당하신 랑이아빠님께 위로 말씀 드립니다. 여러분의 조언으로 적절한 해결 방법 찾으실 수 있길 바랍니다. 

제가 생각했던 답은 개인 혹은 가족 디덕터블을 적용하면 그 비용을 다 내지 않아도 되는게 아닌가 생각했는데, 답변 중에는 없어서 제가 잘못 알고 있는것 같아 질문을 드립니다. 이런 경우는 디덕터블만 지불할 수는 없는건지 아니면 개인 혹은 가족 디덕터블이 옵션으로 추가 하는 것이라 보험 따라 없을 수도 있는 건지요?  

일단, 수술을 받기 전에 디덕터블에 해당하는 금액은 페이를 했습니다. 이걸 페이하지 않으면 수술을 해주지 않는다고 합니다. 저의 경우 디덕터블을 제외하고 발생하는 비용 중 큰 일부를 보험이 커버해 주지 않는다는 메일을 받은 것입니다. 원래는 보험이 처리를 해줘야 하는 부분인데, 병원에 이 부분을 이야기했고, 보험사와 이야기를 다시 한다는 것 같습니다. 

제가 착각을 했습니다. 지불 비용의 많고 적음 이전에 받으신 수술 자체를 보험회사에서 인정하지 못하는 의료서비스라고 보는 거를 순간 잊어 버렸습니다. 신경이 크게 쓰이는 통에 힘드실텐데 답변까지 수고를 끼쳤습니다.  학년 초기 아이들 신상명세서를 적어 낼 때 응급 발생시 911을 부르냐 부모를 부르냐를 정하게 되어 있는 이유가 새삼 납득이 되기도 합니다. 저도 보험 규정이 복잡하고 까다롭다 보니 보험만 믿고 편하게 병원 이용하지는 못하고 있습니다. 어쩌면 제가 겪었어도 겪었을 사례 같은데요. 모쪼록 힘 내시고 잘 극복하시길 응원합니다.

"...보험만 믿고 편하게 병원 이용하지는 못하고 있습니다"

완전 공감이요.

전 웬만해선 참구요 그래도 해결 안되면 urgent care가고 있습니다. 한 $150-$200 정도 (보험처리 후) 나오는거 같아요.

비용이 비슷하군요. 놀다 아이 이마가 찢어졌다길래 보니 좀 지나면 아물 만한 작은 상처였는데 프리스쿨 선생님께서 어전케어 가보는게 좋겠다고 말씀하시더라고요. "어릴때 나는 저 정도 상처는 달고 살았는데" 싶으면서도 안간다고 하면 선생님이 나쁜 부모라고 생각할 것 같아서 평판위해 20불 정도 쓰자 하며 갔다가 200불 낸 기억이 있습니다. 그때는 '도둑놈들'하고 말았는데 보험처리 해준 것만도 감사해야 했나 봅니다. 물론 그 후론 운좋게 한번도 안갔는데, 아이들에게 농담처럼 말했어요. 아파도 평일 오피스아워에 아프라고..... 웃자고 쓴 말인데도 쓰고 보니 한숨이 나네요.

따뜻한 격려의 말씀 감사드립니다. 혼자 감당해야 한다고 해서 힘들었는데 이해해 주시는 분들이 계셔서 힘든 가운데 힘이 납니다.

댓글들을 보니 잘 될 것 같아요. 다른 이유지만 저도 의료비 문제로 골치를 앓은 적이 있었는데 시간이 걸리고 요구하는 걸 계속 리포트하는 번거로움이 있었지만 결국 어찌 해결이 되더라고요. 제 잘못도 아니었는데 그 사이 받은 스트레스는 고스란히 제 차지였던게 억울했는데 마음 다치지 않게 잘 다스리면서 처리하시길 바랍니다.

백배 공감합니다. 감사합니다. 

제가 응급실에서 일하지만 응급실은 진짜 절대 가면 안되는 곳입니다. 중산층에게 넘 가혹한 시스템이에요 (제 생각).

물론 응급상황이시거나 어쩔 수 없는 상황이시면 무조건 911입니다. 일단 살고 봐야죠.

제가 볼 땐 5만불 다 안내셔도 될 상황으로 바뀔거 같습니다.

이미 병원에 알아보신거 같은데 이 경우 응급실 의사가 아니라 수술을 집도한 의사 (응급수술을 결정한 사람) department에 request를 하셔야 될거 같구요.

의사가 노트나 어떠한 컨펌을 주면 그걸로 다시 보험회사에 문의를 하신 수 그래도 리젝이 난다면 병원 billing department에 연락해 디스카운트나 financial aid같은 옵션이 없는지 한 번 확인해 보시는 것도 좋을 것 같아요.

저도 7년전에 암것도 모르고 응급실 갔다가

빌 때분에 고생했는데요. 아픈것도 서러운데 빌 걱정까지 하게 되어 더 서러웠던 기억이 나네요.

부디 몸 잘 챙기시고 잘 해결 되시길 바랍니다.

너무 아파서 응급실을 안갈 수가 없었어요. ㅠ 그나마 엠뷸런스를 안타는게 최후의 보루라고 생각했어요. 

긴 싸움 아닌 싸움이 될거 같네요. 어떻게든 해결해나가야 하겠지만,마음쓸 일을 겪어야 하니 스트레스네요. 크게 이해해 주시고 격려해주셔서 너무 감사합니다. 힘이 됩니다.

우선 최대한 관련문서를 모아서 보험에 appeal 다 하시구요. 우선 병원빌은 내지마세요. 먼저 냈다가 나중에 돌려받아야하면 매우 골치아픕니다... 컬렉션은 가면 안되니까 최대한 협조하겠다. 근데 병원에서도 도와줘야한다 그러면 어차피 돈 못받는거보다는 나으니까 병웡에서도 보험처리가 되게 도와줄거에요.

글구 전문 협상자요. 고용하시면 따로 서비스 비를 내셔야할수도 있으니까요

만약 자영업아니시구 직장 있으시고 직장에서 가족보험을 가입해 있으시다면 HR Benefit에 따라서 medical billing advocate 같은 도움기관이랑 회사가 파트너십이 있을수도 있어요. 그쪽도 알아보세요. 저희 회사는 health advocate이라는 곳이랑 파트너인데 상담받고 케이스에 따라 대신 보험이랑 싸워주더라구요.... 이거 전문으로 하는 부서가 따로 있고 보통 전직 간호사나 의사라 전문지식이 있어서 일반인보다 더 잘해요.

구글에 메디컬 빌링 advocate 검색하면요

A medical billing advocate can analyze your medical bills and spot errors, over-charges, duplicate charges, unreasonable charges, and even fraud. He or she can figure out whether your health insurance has paid as much as it should have, and if not, why not

구체적인 정보와 방법 알려주셔서 감사합니다. 할 수 있는 방법은 다 써야겠네요. 잘 참고해서 처리해 보겠습니다. 따뜻한 격려도 감사드려요. 위로가 많이 됩니다. 낯선 땅에서 이해받는다는게 이렇게 큰것인지 몰랐습니다. 

당장 해결해야할거 같지만 건강이 더 중요하니 큰 수술하셨는데 쉬실땐 쉬시구요. 우선 최대한 관련서류 모아서 보내놓으시면 미국 서류 처리 느려서 어차피 appeal 처리도 기간이 걸려요. 빠른 쾌유 있어서 잘 완치하시길 바라요

제가 운이 좋았던건지 저는 여러번 보험회사에 전화해서 잘 해결을 보았습니다. 일단은 최대한 빨리 보험회사에 전화해서 통화를 해보시는 게 좋을 듯 싶네요.

한번은 제가 자궁내막증인지 몰랐을때 통증이 너무 심해 urgent care로 갔었는데 하필 아픈 부위가 맹장 부위라 의사가 맹장염으로 진단을 하고  빨리 앰블런스 타고 응급실로 가야한다고 해서 스스로 운전하고 왔으니 그럼 직접 운전해서 가겠다고 했는데도 안된다고 강제로 앰블런스에 태워 보내졌습니다. 그런후 수천불하는 앰블런스 비용이 날아왔고 시간은 걸렸지만 보험회사에 계속 연락해서 잘 해결이 되었습니다.

두번째는 수술할 때 iv를 꽂은 후 거기로 마취를 해야하는데 제가 겁을 너무 먹어서 iv 꽂을 수 있는 곳은 다 꽂아보고 결국은 실패해서 개스마취를 하게 되었는데 그 마취팀이 out of network라고 상당한 액수의 빌이 나왔는데 이것도 보험회사에 전화해서 수술받는 순간에도 내가 일일히 의사들에게 당신이 내 보험의 in network냐고 확인하면서 수술받았어야하는 거냐고 그건 내 선택사항이 아니고 의사의 선택이었다고 말해서 이것도 시간이 걸렸지만 해결이 되었구요.

CT촬영, 엑스레이 등등 많은 검사를 했는데 그 중 그걸 스캔하는 곳이 out of network라고 해서 빌이 오는 경우도 있었구요.

다행히 보험회사에 전화해서 케이스 열어달라고 하고, 병원에도 전화해서 상황설명해 가며 기다려달라고 해서 시간은 걸렸어도 잘 해결한 경험이 있습니다.

아픈것도 서러운데 또 다시 돈문제로 머리가 아파야하니.... 보험회사에 전화하셔서 내 선택이 아닌 의사의 결정사항이었다고 잘 어필해보시기 바랍니다.

아픈 중에 그래도 대단하네요. 전 묻고 싶어도 어디서부터 뭘 물어야될지도 모르겠더라구요. 그런데 보험회사, 병원에 전화하는 일이 보통이 아니네요. 문의하는 담당자도 다르고 부서도 다르고 뺑뺑이 하면서, 메모하면서 하고 있네요. 학교를 이렇게 다녔으면 더 성공했겠단 생각이 들어요. 응급실에 머물라고 한 것도 의사의 결정이었기에 그냥 믿고만 있었거든요. 잘 어필이 되면 좋겠네요.

수술하신데는 이제 괜찮으신거죠? 

몸도 안좋은데 이런 일까지...ㅠㅠ 

저도 여기에 응급실가고 한일로 글쓴적있었는데 

전 구급차도 탔었어요. ㅡㅡ

그때 퇴원하면서 코디네이터 같은 분이 와서 하시는 말씀이

응급이라 out of network이여도 응급이였으니 보험이 커버할꺼다. 간혹 보험에서 응급상황 고려하지 않고 그냥 빌링할텐데

그럴때는 돈 내지말고 꼭 자기 한테 연락해라

병원에서 보낸 레코드를 보니 않고  보험회사에서 빌링하는 경우가 종종있다. 그럴때 자기가 처리하겠다. 

라고 설명해주셨어요. 다행히 저는 코페이만 내긴했는데..

일단 병원에 연락해 보시는게 어떨까 해요. 

잘해결되고 몸도 빨리 회복되시길 바래요. 

구급차는 탈 엄두가 안나더라구요. 새벽부터 아팠는데, 그래서 가족이 깰때까지 기다리고 있었어요. ㅠ 좋은 코디네이터 분을 만났나봐요. 전 입원한 동안에는 보험관련해서 누가 와준 기억이 없어요. 아마 치료에 전념하게 하기 위함이었나라고 생각했어요. 오늘 병원에 연락을 해서, 설명하고 받은 편지 스캔해서 보내고 그랬습니다. 일단 기다려보라고 해서 기다리고 있습니다. 얼마나 시간이 걸릴지, 또 얼마나 기다려야 할지 모르겠어요. 참, 수술은 잘 끝나서 회복도 잘되고 있습니다. 염려와 격려 감사드립니다.  

응급한 상황에도 pre authorization을 받으란 말인거죠;;참 어처구니 없는 시스템입니다.

그리고 병원측에선 더군다나 ER이용하셨다면 추심을 할수가 없을겁니다. 제가 병원에서 근무하는데, 여지껏 근무했던 병원마다 같았습니다.

많은 저소득층들이 ER을 이용하는 이유지요..ER은 절때 환자를 거부할수 없습니다. 중소도시의 많은 병원의 적자의 원인이기도 하고요. 하지만 이건 제 개인적인 소견이므로 참고만 하시고.. 아무튼 병원에서도 나 돈없다 배째라 이래도 별방법이 없는걸 알기 때문에 매우 적극적으로 도와줄겁니다. 얼마라도 받아야 하니깐요..

걱정마시고 여기저기 발품 팔면서 알아보면 분명 답이 나올겁니다. 

비싼교훈 얻으셨다 생각하시고, 앞으로 무슨의료 행위를 받으시든지 의사한테 pre authorization여부를 확인하세요. 구두상으로라도 필요없다한뒤 보험지급이 거절당하면 의사한테 할말이 있으니깐요.  힘내세요!

막상 응급실에 들어가보니, 간호사분이 "의사가 자네는 오늘 입원해야 한다네"라고 말해서 그게 pre authorization 정도로 이해했거든요. 정확히 구두로라도 재차 삼차 물어봤어야 하는건가보네요. ㅜ 정말 비싼 공부네요. 차라리 의대나 간호대를 갈껄 그랬나봐요. 그 수업료를 여기에서 내게 생겼으니... 그래도 지금이라도 알았으니 의사 샘에게 말을 잘 해봐야겠네요. 앞으론 ER에 무서워서 못갈거 같아요. 격려 감사드립니다. 힘이 납니다. 

미국 ER 가면 진짜 병원비 날벼락 입니다.  어차피 미국에 사시면 한번쯤은 누구나 언젠가 경험하고 지나가는 일이니 힘내시고 좋은쪽으로 잘 해결되시길 바랍니다.  병원에 연락하셨다니 병원에서도 알아보고 어떻게든 해결할려고 노력해 줄 겁니다.  병원마다 차이는 있겠지만 규모가 큰 병원들은 그래도 이런경우 해결해 줄려고 하는 시스템이 잘 갖춰진 곳들이 더러 있더라고요.  제가 10년전 병원비 폭탄 받은곳은 어느시골 병원이었고 지금은 뉴욕시에 사는데 이쪽 큰 대학병원들은 문제 생겨서 전화하면 대부분 잘 해결해 주더라고요.  

그리고 ER에 가시는거 너무 무서워 하지 말라는 말씀 드리고 싶습니다.  진짜 응급이고 죽을거 같으면 가셔야 합니다.  저는 10년전 그 사건 이후로 3번더 ER을 방문하였는데 3번다 PCP 먼저 전화해서 1차 진료 받고 닥터가 응급실 가라고 referral 써주어서 응급실 방문했었습니다.  다행히 그 referral 때문인지는 모르겠지만 3번다 코페이만 내고 아무탈 없이 끝났습니다.  3번중 2번은 진단명이 나왔고 (그냥 놔 두고 병을 키웠으면 몇일 입원했었을뻔 했던 질병이었고) 1번은 그냥 독감 같다는 진단명으로 나와서 또 병원비 폭탄 받을줄 알았는데 잘 넘어갔습니다.  암튼 다음번에 또 응급 상황이면 PCP 혹은 urgent care 먼저 방문하시고 닥터 리퍼널 가지고 응급실 가시는 것도 한 방법입니다.  암튼 건강 잘 회복하시고 이 문제도 잘 해결 되시길 간절히 바랍니다.  진짜 저도 한번 경험한 일이라 남일 같지가 않네요 ㅠㅠ

가장으로서 가족들에게 닥칠 일을 미리 연습해 봤다고 생각해 보겠습니다. 저는 저지만, 이번 일이 아니었다면 다른 가족들이 이런 일이 생겼을 때 어떻게 처리해야할지 몰라 망설였을거 같습니다. 말씀해 주신대로 누구나 경험할 일이고 가족들의 안위도 앞으로 생각을 해야하니 정말 귀중한 경험 같습니다. 염려와 격려 감사합니다. 지금 많이 위축되었는데, 이렇게 말씀해 주시니 앞으로 좀더 ER가는 문제에 대해서도 여유롭게 생각할 수 있을 것 같습니다. 감사감사드립니다.