In-network 의사에게 수술 받았는데 보험회사가 Deny 했어요...

에고...이런 황당한 일이 있나요. 걱정되시겠어요 ㅜㅜ 혹시 수술받을 병원이 인네트웍인지는 보험사에 사전확인 받으신 건가요? 미국 닥터들은 저렇게 본인 오피스가 아닌 다른 facility를 빌려서 수술하기도 하는데요, 그 경우 수술실이 있는 병원이 인네트웍인지 별도로 확인해야 해요. 확인 의무는 환자 본인에게 있어요. 모쪼록 잘 해결되시길 바랍니다.

병원이 보험회사가 커버하는 in-network이라 사전확인은 받지 않았습니다. 

어, 병원이 인네트웍이 확실하다면 뭔가 착오가 있는 거 같은데요. 다시한번 확인해보세요. 미국사람들 특히 보험사도 오류가 많아요 사바사...아주 드문 경우지만 같은 병원 내에서 각각의 시설(예:응급실)이 어떤 건 인네트웍인데 다른 건 아웃오브네트웍일 수도 있어요. 

이거 빌 나오기 전까지 넘 고민하지 않으셔도 되요. 

1. 일단 수술한 병원이 진짜 in-network 가 아닌지 다시 한 번 확인해보시고요.

2. 저도 in-network 인데 진료 받은다음에 outof network 라서 그렇게 처리하겠다는 공지를 보험회사로부터 받은 적이 있는데 (아예 편지를 받았네요) 실제 처리는 제대로 되었어요.

보험회사 직원이 삽질해서 고생하는 케이스가 아주 많으니 넘 당황하지 마시고 천천히 확인해보세요. 

수술한 병원이 in-network에 포함되어 있습니다. 이민온지 얼마 안되서 그런지, 미국 의료 시스템 이해하기가 참 어렵네요... 감사합니다.

의사는 In network 이였고

병원은 Out of network 이였나봐요.

이런일 방지하려고 의사가 있는 스텝들이 수술자료 넘기면서 보험회사에서 승인받기도 하던데요.

병원에서는 보험카드 스캔하는건 네트웍이든 아니든

상관없이 클레임걸 정보가 필요해서였던것 같구요.

보통 큰 수술받기전에 예상금액 이야기해주기도 하는데.

그런 절차가 아예없었나요? 

우선은 조금 더 알아보셔야할 것 같습니다.

경우에 따라서 어필하면 인네트웍으로 처리해주기도 하더군요. 

댓글을 보니 인네크웍이였다면 오류거나 금액정정일수도 있어요

병원비에 대해서는 병원에서 out of pocket만 나면 된다고 해서 수술 전이 그 금액만 지불했습니다. 

수술전에 병원비 문제로 컨설트도 받으셨다면

오류아닐까요?

코드가 잘못되었거나 첫번째 클레임 디나인된 게 아닐까 싶네요.

전 여러군데 브랜치 있는 경우에 어떤 병원은 인네트웍으로 보험회사에서 인식하지못해서 나중에 수정한 빌 받았거든요. 수술한 병원파이낸스팀에 연락해보세요.

오류이길 바랄 뿐입니다. 좀 전에 병원에도 어필했습니다. 그런데 말씀 중에 '첫번째 클레임'은 어떤걸 말씀하시는거죠?

이게 첫번째 클레임 수정본이 -1이런식으로 나오기도 하더라구요. 아예 다른 클레임번호 받아서 청구하기도 하구요.

out of pocket이 어떻게 빌이 나오기 전에 결정이 되는지 모르겠네요.

코페이라면 지정 금액이 있는데, 수술은 코페이가 아니잖아요.

코페이가 있는 경우라 하더라도, 큰 병원들은 일단 당일에 결제하기 보다는 후에 빌을 보내는 것이 일반적인것으로 보였거든요.

병원에 지불한 영수증을 잘 보관하시는 것도 중요할 것 같아요. 이미 지불한 금액에 대해서 보험회사에서 인지하고 있는지 확인이 필요할 듯 합니다.

수술도 어느정도는 나온다고 예상가격치가 있더라구요.

큰 수술전에 보증금정도로 받는 병원이 있더라구요. 수술전에 미리 내면 할인해준다고 하구요.

수술 전에 예상 비용과 보험으로 얼마가 커버되는지 다 안내받았습니다. 그래서 나머지 지불해야 하는 돈은 Out-of-pocket범위 내에서 낸거고요.(디덕터블과 코페이). 만약 보험으로 커버가 안된다고 안내받았으면 그 병원에서 수술을 받지 않았겠지요...

수술전에 나올 비용예상에 대해서 In network일경우라고 가정하고 자기부담금을 이미 내셨다는 말씀이시죠?

co-insurance rate이 원글님이 가진 보험 In network비율과 같다면 누군가의 실수인게 밝혀지겠죠.

나중에 돈 돌려받기도 하는데 미국에서 내가 내야할 돈과 받아야할 돈은 내가 챙겨야하더라구요. 

미국 보험이 천차만별이지만 제 경우에는 Out of network도 보험으로 커버는 되지만 비율만 달라질뿐이였어요.

우선 병원과 보험회사에 둘다 연락해놓은 상태이시니깐 조금 기다려보세요.

보험회사에서 deny를 했지만 병원에서 청구를 못받은 금액을 환자에게 하지 않으면 크게 상관이 없을 듯 한데요.

재미있는 것은 환자 보험의 Max out of pocket을 병원에서 확인했다는 점인 것 같은데요.
In-network도 아닌데 이런 확인이 가능할까 싶고요.

In-network인데 보험회사가 지급 거부를 하는 경우는 거주하시는 state에 관련 기관의 도움을 요청하기기 좋으실 겁니다.

일단은 병원이 추가 금액 내라고 bill을 보내는 것을 기다려보시고요.
No surprises Act가 커버해줄 것으로 생각이 됩니다.
일단 병원이 in-network이기만 하면 다 in-network으로 처리되는 것으로 보이네요.
 

Effective January 1, 2022, the No Surprises Act (NSA) protects you from surprise billing if you have a group health plan or group or individual health insurance coverage, and bans:

• Surprise bills for emergency services from an out-of-network provider or facility and without prior authorization
• Out-of-network cost-sharing, like out-of-network coinsurance or copayments, for all emergency and some non-emergency services
• Out-of-network charges and balance bills for supplemental care, like radiology or anesthesiology, by out-of-network providers that work at an in-network facility

https://www.consumerfinance.gov/ask-cfpb/what-is-a-surprise-medical-bill-and-what-should-i-know-about-the-no-surprises-act-en-2123/

병원이 out of network일 경우 No Surprises Act 적용안되지않나요?

그런 것 같은데요.
정황상 In-network이야 될 것 같아서요.
애초에 In-network이 아닌데 in-network이라고 한 것이면 또 커버가 되지 않겠나 싶기도 하고요.

고맙습니다. 추후 처리에 필요하다면 잘 활용하겠습니다~

병원이 인네크웤이 맞는지부터 보험사에 확인해 보아야 할 것 같아요. 이전에는 커버되는 곳/의사 였다가 나중엔 바껴서 아닌 경우도 있더라구요. 보험사에 확인해서 맞는데도 아니면 뭔가 착오가 생긴 것 같아요 - 시일이 걸리긴해도 나중에 제대로 처리될 거예요. 만약 아웃오브네트웤이면 병원자체에서 하는 재정지원서비스도 있구요! 처음에 수술받고 빌 나오기 시작하면 당황할 일 생기는데 결국 나중엔 익숙해지더라구요.. 모쪼록 잘 해결되시길 바라요. 

고맙습니다^^

조금 다른내용이지만 HSA로 바로 내지마시고 크레딧카드로 마일리지나 캐시백 받으시고 HSA로 리임버스 받으시면 더 좋습니다

 병원비를 크레딧카드로 내면 좋은데 HSA에서 내느라 마일리지는 못 쌓는 줄 알았네요! 아무 병원(?)도 가능하겠지요? 좋은 정보 감사합니다. 

> 수술 전에 수술할 병원으로부터 "보험으로 커버될 것이니 out-of-pocket만 지불하면 된다"는 연락을 받고 HSA로 병원비를 지불했습니다

얼마 내셨는지는 모르겠는데요. 고정금액 코페이 보험이라서 고정금액 코페이만 내신건가요? 

코페이가 아니라면 여기가 인네트워크 병원이면 보통 병원과 보험사 간에 인네트워크 계약위반이에요. 보험사에서 금액 조정하고 최종 본인 부담금 계산된 explanation of benefit 나오기 전에는 돈 내시는 거 아닙니다... 보통 미리 돈 내라고 하는 건 out of network 병원이요...

그리고 수술은 보통 pre authorization request가 먼저 보험사로 갈텐데 그건 허가 난 건가요?

수술전 허가까지는 모르겠어요...

 아무래도 병원과 보험회사간의 코드 오류일  가능성도 있을것 같아요.  

 원글님께서 보험회사에도 병원에도 각각 연락해 보셔야 할겁니다. 

 일 처리는   보험회사와 병원간의 일인데 금액은 환자보고 내라고 하니 뭐가 어디서  잘못된건지는 그들만이 알거에요. 

 시간이 걸리시더라도 양쪽에 컨택해보시고 상황설명 하시면 

 분명 일 처리  잘 하는 사람이 듣고 해결  할 것 같아요. 

 저도 거의 비슷한 상황이였고 어필도 했었는데 그것도 deny 되었지만 포기하지 않고 계속 양쪽에 전화하다가  해결되었답니다.  

사기라기 보다는 님의  보험을 처리하는 사람이 실수? 를 하지 않았을 까 라는 생각이 들어요. 그걸 바로 잡아야 하는데 미국의 많은 환자 ( 소비자) 들이  모르고 내는 비용이 엄청날 것 같아요... 

 원글님이  내셔야 할 디덕터블은 다 내신거죠? 다 내셔야  의료보험이 시작됩니다. 

일단 양쪽에 다 어필해놓은 상태니 기다려보겠습니다. 감사합니다;;

우선, 인네트워크인지 아닌지는 본인이 보험사 웹사이트나 통화로 알아보셔야 합니다. 병원에서 얘기하는건 직원에 따라 잘못 말해주는 경우도 있어서 전 안믿습니다. 병원이 in network facility이고 의사가 in network 의사면 보험 처리가 됩니다. 복잡해지는 경우는 분명 in network 병원에 in network 의사에게 수술을 받았는데, 수술중 마취 의사가 out of network 였다던지 급히 시행해야되는 lab 검사가 out of network 였다던지 이러면 이 부분이 커버가 안되서 빌 폭탄 맞아요. 제가 이 경험이 있어서 공무원들에게 계속 전화해서 도와달라 그랬었는데 (오래 되서 기억이 가물가물 하는데 county였나 주정부였나 보건복지부 같은 담당 부서가 있어요.) 라이트닝 님이 말씀하신 No Surprise Act 가 이런 일이 없도록 일단 인네트웤 시설, 의사를 만나면 그 뒤에 수술이나 시술 진행중 설령 out of network 서비스를 받게 되어도 보험에서 커버되게 한다는겁니다. 저는 이 법행 시행전에 겪은 일이었고 그때 통화하면서 들어보니 저와 같은 사연으로 전화하는 사람들이 너무 많아서 이게 사회 문제라서 no surprise act가 몇년 있으면 시행될 가능성이 높다고 말해줬어서 그때 저는 알게 되었어요. 

1. 보험사 홈페이지에서 검색하면 님이 수술 받은 병원 시설이 in-network으로 확실히 나오나요?

2. 보험사 홈페이지에 검색하면 님의 수술 의사가 in-network로 확실히 나오나요?

#1, #2가 그렇게 나오면 이건 어필해서 쉽게 고쳐질 오류거든요. 가끔 이런 오류가 있어서 저도 병원-보험사-저 삼자간에 통화한적도 있어요. 병원에서 in-network라고 말했다고 하셨지만 글쎄요.. 그 진위 여부를 알아야되니 보험사에 직접 검색해서 확인해보세요. 보통 보험사에 로그인 하고 Find doctor라던지 그런 메뉴에서 찾으면 바로 알 수 있어요. 

한가지 이해가 안가는건 어떻게 보험 처리가 되지도 않았는데 out of pocket 돈을 병원에서 내셨어요? 보통 보험 처리가 되고 빌이 날라온 후 얼마 내야되는지 보고 그 때 내는데... 병원은 큰 병원인가요, 보험으로 장난칠 수도 있는 작은 병원인가요?

굴지의 대학을 끼고 있는 큰 병원입니다. 저희가 갔던 곳은 그중 하나 브랜치였구요...미국 병원 시스템에 대한 이해가 없는 상태에서 의료 사기를 당한 것 같은 기분이네요...

이게 병원에서 out patient surgery 하는 경우에, 수술전에 pre authorization이 진행되어있고 수술 비용이 이미 보험의 in network로 네고가 되어있어서 수술 체크인하러 가면 '디덕터블 남은거 얼마에 co-insurance얼마해서 얼마가 체크인할때 due'라고 말해주더라구요. 물론 이 경우에도 나중에 statement가 날라오면 그때 내겠다 하면 오케이 해주는 경우가 대부분으로 알고 있습니다. 근데 보통 병원에서 날라오는 이메일이나 체크인할때 도와주는 사람에 따라 당장 먼저 내야하는 압박감을 받아 내는분들도 많이 있으시더라구요..

저희는 수술은 아니고 Annual physical을 받았는데 평소라면 20-30불 나오던게 300불 넘게 나온적이 있습니다. 왜 그런지 보험사에게 문의하니 지난번 annual physical받은 이후로 365일이 지나기도 전에 다시 받아서 보험 커버가 안되었다고 하네요.

그래서 너무 빡쳐서 병원에 항의하니 (스케줄 잡는 것은 병원 주관인데 너네가 스케줄을 잘못 잡아서 내가 돈 다 내게 생겼다. 너희 책임 아니냐?) 병원 고객센터에서 바로 전화가 와서 자신들이 fix하겠다고 하겠더라구요. 그리고 얼마 뒤에 보험처리된 bill이 새로 왔습니다.

이번 일을 겪고나서 느낀 점은 병원과 보험사간의 의사소통 문제 혹은 실수로 과다한 bill이 청구되는 경우가 비일비재하다는 것입니다. 그래서 bill을 받았으면 무시하지말고 이상한 것은 없는지 체크하는 습관이 생겼어요. 지금 겪으시는 상황역시 제 생각엔 보험사 혹은 병원의 실수 때문에 벌어진 일 같습니다. 우선 병원에 문의하시며면 병원과 보험사간 조정이 다시 이루어질것이구요 아마 보험 적용된 bill을 다시 받으실거에요.

제가 잘 몰라서 그러는데 대부분 보험은 calendar year 아닌가요? 365일 requirement 는 처음 들어보네요. 그리고 말씀하신 것처럼 bill 청구되는 경우가 비일비재 한 것 맞습니다!!! 미국의 클라쓰인지..

저희는 잘 모르는(하지만 보험사와 병원들은 알고 있는)규정들이 많더라구요. 예를 들어 2022년 6월 1일에 annual physical을 받았을 경우 올해는 무조건 2023년 6월 1일 이후에 받아야 합니다. 그 전에 받으면 보험 처리가 안되요;;; 그래도 이런 일이 비일비재한것인지 막상 항의하니 친절하게 잘 받아주더라구요;;

보통 일반적인 보험 항목들은 calendar year 기준이지만, 정기 건강검진은 전년도에 받은 날로부터 365일 지나야해요. 애들 키울때 아동 well child checkupd의 경우는 생일 지나고 하지 않으면 커버 안되구요. 예를들어 5월1일이 생일인데 4월 30일에 첵업 하면 보험 커버 안되더라구요. 사실, 미국인들은 이런거 부모가 하는거 다 보고 자라서 당연한것들인데, 우리 1세대들은 하나하나 시행착오를 겪으면서 깨달아가야되는;;;;  

보험사와 병원에 모두 어필했으니, 결과를 기다려보겠습니다. 감사합니다.

+ 1 저도 같은 경험 있습니다. 본인들이 알아서 1년뒤 annual physical 스케줄을 해줬고 전 그냥 당연히 알아서 잘 했거니 했는데... 같은 참사가...ㅠㅠ 저는 당일에 병원 가서 진료전에 보험사로 커버가 100프로 되는지 그냥 확인차 물어봤는데, 이게 365일 전에 스케줄 된 거라고 돈을 내야한다고 아무렇지도 않게 말을 하더라구요. 심지어 저는 365일되기 전 딱 일주일 전이었어요. 거기서 실랑이를 벌이다가 도저히 해결책이 안나와서 (그들이 준 해결책이라는것도 맘에 안들고...) 그냥 2주뒤로 미루고 검진 안받고 나왔습니다 ㅠㅠ

병원도 보험사도 일 과정에서 정말 실수와 에러가 많아요. 지금까지 제가 겪은 것만해도....

이름있는 큰 병원이라도 medical professional들이 뛰어난거지 bill이나 기타 등등의 행정처리하는 직원들까지 뛰어난 건 아니더라구요.

확인하신대로 병원이 in-network라면 다시 처리가 될거에요.

제가 겪은 바로는 그 과정에서 일 잘하는 customer service 직원을 만난다든지 병원이나 보험사에서 자신들의 실수를 스스로 발견해서 바로잡는 노력을 하는 행운이 있었던 경우에는 그 처리가 비교적 수월하고 신속했고, 행운이 따라주지 않은 경우에는 양쪽에 무수한 전화, chat, email을 통해 수 차례하고 설명을 하고 지난한 처리과정을 거쳐야 했지만, 결국에는 바로잡아졌어요.

이미 많은 분들이 이런 저런 병원비 일로 고생하신 것보니, 한번은 겪어야 할 고난인가 생각도 되네요... 감사합니다~

한 번에 깔끔하게 처리가 되면 오히려 이상할 지경이에요. 문제가 생겨도 그냥 또 누군가가 실수를 했군...아 쫌 귀찮아졌군...정도로 생각허시는게 좋아요.

너무 스트레스 받지 마시고 차근차근 여러 번 관련된 곳에 설명하다 보면 대체로는 거의 해결될거에요. 

최근엔 아기 birth certificate에 오류가 있어서(병원 잘못) 병원과 vital regards에 엄청 전화했어요. 

그거 끝나고 나니까 이번에는 billing 날라온거에 또 오류가...ㅋㅋ

그러려니 하고 또 전화하고 이메일 쓰고 그러는 거죠 뭐.

말씀하신 글만 읽어보면 병원이 자기들이 out of network 인거 아는데

in network의 out of pocket만 받겠다는 의미가 아닌가 하는 생각도 드네요.

지금 상황에서 변호사 등등이 좀 오버 같고

시간이 있으니 일단 billing을 받고 나서 대응하시면 되겠네요.

저도 마이너 하지만 보험사에서 거부하는 일을 겪었는데 

병원과 보험사는 이런 일들 하도 겪어 봐서 척하면 삼천리로 한 마디면 전후 사정을 잘 알아 듣고 잘 처리했습니다.

저도 첨에 이 생각을 하긴 했는데요, 병원들 중 아웃오브네트웍도 받아서 환자 입장에선 인네트웍일 경우의 부담액 최고치만 받겠다 하는 곳들이 있거든요.

근데 원글님이 "병원은 보험으로 커버될 것이라며 out-of-pocket money를 빼가기만 한 것이죠"라고 쓰셔서 좀 헷갈립니다. 

보험 커버된다고 말하면 보통 인네트웍이란 뜻이거든요.

미국병원비관계로 받는 스트레스는 정말 - 없던 병도 생기게 하는 수준인 것 같습니다. 

스트레스가 진짜 이만저만이 아니지요 - 그래도 윗분들 말씀처럼 대부분은 잘 처리되는 것 같습니다. 

물론 ㅠㅠ 안되는 경우도 겪어봤지만 ㅠㅠ 
이미 보험사에도 연락하셨으니 - 병원빌링부서에 연락해서 설명해 놓으시고 - 기다려보시면 잘 처리될겁니다. 

지금 하실 일을 다 하신 것 같습니다 

제가 겪어보니 - 미리 스트레스 안 받는것도 중요하더라구요.. ㅠㅠ -

미리 걱정한다고 해결이 안된다는것도 배우고 그랬습니다.. ㅠㅠ 

살짝 결이 다르긴 하지만 저희는 몇달전에 수술을 했었는데 병원과 수술의사는 in-network, 그런데 마취의사에 대한 in-network여부를 확인 못 했거든요.

당일 수술대기실에서 마취담당의가 와서 상태 묻고 Small talk로 도와줄거 없냐길래 제가 "너 보험회사 A in-network맞아?" 이렇게 물었더니 "I have no clue about in network or not"이라고 나름 성의없게 대꾸하길래, 저도 거기서 한마디 해줬죠. "Of course, you wont care even though you are asking us nicely if there is anything you can help, but you can't even help us to let us know whether you're in-network or not. So tell me how you can help me here? At the end of the day, you dont pay the bill, but we do" 라고 쏘아붙이니 얼굴이 빨개지면서 여기저기 연락하고 와서 in-network는 아닌데 일반적으로 (generally speaking) 이거 아마도 (probably) covered될꺼야 라고 하길래, 그건 니 설명이고 난 보험사랑 확인좀 해봐야겠어 하고 제가 바로 그 자리에서 보험사에 전화로 물어보니 수술하는 경우 medical center가 in-network라면 마취나 다른 lab test들도 in network라고 하더군요. (그런데 이 점은, 또 케바케라서 환자의 보험 플랜에 따라 다를수 있을듯 합니다)

그제서야 분위기가 좀 풀리고 마음에도 없는 Thank you하고 그랬지만 미국 의료시스템의 현실이 이렇습니다. 

수술 끝나고 나중에 알아낸건데 일반적으로 (왠만한 종합병원) 수술과 같이 큰 의료절차가 있으면 병원 코디네이터가 보험사에 미리 확인을 한답니다. 당연히 환자의 보험정보를 가지고 보험사와 확인을 하고 reference 번호까지 있는데 이점에 대해서 물어보시는 것은 어떨까요? 

직설적으로 포인트를 말하지 않는 미국적인 정서에서, 이렇게 돌직구를 던져야되는데 나중에 의료보험사에서 청구되는 마취관련 클레임 금액을 보니 무려 5000불씩 하더군요..... 이걸 모두 돈으로 냈으면 아찔합니다. 그저께는 prescription 약 받으러 갔는데 out of pocket max가 다 차서 공짜여야하는 약값이 100불 한다길래, 면전에다 대놓고 아 이거 좀 알아보고 오겠다고 하고 보험사에 전화로 확인을 해보니 공짜라고 하길래, 그 자리에서 월그린 약국 직원들에게 "당신들 지금 스캠하는건가요? 이거 보험사에 확인해보니 보험커버 100%라서 돈 안내도 된다는데 100불씩 청구하는데 다시 한번 확인해주세요" 라고 부탁해서 다시 보험정보 입력하고 REFRESH를 하니 0불이랍니다. 직원 설명으론 처음 prescription 처방할때 직원이 실수로 100불 covered를 100불 charge로 잘못 읽어서 그랬다고 하니 어이없어서 100불 낼뻔했는데 일처리를 왜 이렇게 하느냐? 등등 따질까 하다가 맨날 이렇게 싸우는 것도 지치고 해서 it's great news라고 얼버무리고 나왔는데 미국 의료시스템에서 A부터 Z까지 무조건 verify를 하셔야합니다. (그리고 돈 생기면 유나이티드 보험을 DCA해서 조금씩 매수하는 것도 추천드립....) 

엄지척입니다!! 매일 말(손짓 발짓 영어)과 상식(상대방 말은 안 듣고 상식에 맞게 설명해도 자기 할 말만 하고 ..속된 말로 떼거지...)이 안통하는 이 사람들과 최전방에서 전투를 벌이는 저 같은 사람은 속병이 납니다. 전투력 부럽습니다. ㅎㅎ