1997년 8월 6일 대한항공 괌 추락사건 KE801편 NTSB 보고서를 읽고 몇 가지 생각..... ( 첫번째 ?)

A. 이곳에 혹시라도 대한항공 KE801편 사고 희생자 및 부상자 가족, 친지, 친구가 계셨다면,

   글에 앞서 진심으로 애통한 마음을 전합니다.

 

B.  @Heat 선생님의 컨펌(Confirmation)을 기다리겠습니다.

    히트선생님이 컨펌을 안하시면 또다시 퍼~엉~~~ 해야 하나요?

 

C. 여러분의 이해가 쉽도록, 지도를 첨부하려고 했는데....

    엉뚱한 화일을 올리려고 했다가, 잘못했다가 이제 알았네요.  

    새 글로 올립니다.  양해바랍니다. 

 

보따리를 풉니다.

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대부분 인명손실 항공 사고가 그러하듯이,  KE801편의 조사결과 사고원인으로는 ......

 

(1)  계기/시각비행 착륙규칙을 따르지 않았고,  [ 착륙결심 최저고도 Airport approaching Minimum Safe Altitude ]

 

(2)  글라이드 슬롭 ( ILS G/S) 장치가 괌 공항에서 작동하지 않음을 인지하면서도, 충돌 몇분전까지  G/S의 신호포착 여부 혼란으로, 정작 중요한 공항 근접 착륙 절차를 철저하게 지키지 않았으며,

 

(3)  사고를 피할수 있는 지상접근 경보가 수차례 있었음에도 그것을 무시하고, [ Ground Proximity Warning System - GPWS ]

 

(4)  기장, 부기장, 항공기관사 3명의 대한항공 조종서열과 입사전 예전의 공군에서의 출신/계급/연공에 따른 혼란

 

등이 혼합되어서 일어나지 않아야 할 대형사고가 일어났지요. 기내에서 선임인 기장이 잘못된 판단과 결정으로 인해서  모두를 위험하게 하였을때,  부기장/항공기관사들이 기장의 결정을 반하는,  잘못된 것을 바로 잡을수 있는지는 2023년 지금도 어려운 문제이자 결정이라고 생각합니다.

 

조종실에서 Cockpit Resource Management ( CRM )의 중요성이 다시한번 강조되는 예입니다. 

조종실 칵핏뿐만아니라 비행기내에서의 Crew Resource Management (CRM)도 중요하지요.

 

 

모든 비행기록, 대화내용, 사고원인 및 자세한 보고는 다음에 있습니다.

https://www.ntsb.gov/investigations/accidentreports/reports/aar0001.pdf

 

 

 

 

 

[1]

 

비행 사고의 역설이라고 할수 있는것이 한번 사고가 나면 수십 수백명의 무고한 희생이 있는 안타까운 일이지만,  그 희생을 바탕으로,  철저한 사고 원인 조사를 하고,  사고원인으로 밝혀진것에 대해 반하는 새로운 Airworthiness Directive  (AD)를 실행하면 사고가 있었던 비행기 기종과 그리고  같은 타입의 비행기를 이용하는 수백만 수천만명의 승객들은  더욱 더 안전해집니다. 

 

좋은 예로는 여러편의 B737-200, 300기종이 비행중 별다른 징후없이 갑자기 추락하여 수백명의 목숨을 잃고, 멀쩡하게 잘 날던 비행기가  갑자기 실속한 적이  여러번 있었습니다. 문제는 2-3년에 한번씩 갑자기 추락을 하여  ( 91년 UA 585 추락,  94년 USair 427 추락,  96년 Eastwind 517 실속 ) NTSB도 두번째까지는 확실한 결론없이 혐의점만 밝혀내는식으로 보고서를 마무리합니다.   몇년에 걸친 사고조사결과  B737의 실속원인으로 cold PCU와  hot fluid가   PCU servo 보조 slide를 고착시키고  ( 영어로 jamming?)  ,  주 slide가 마비되면 수직 꼬리날개의 rudder가 조종사의 input가 반대로 움직이거나 아예  rudder가 고착이 되어 비행 통제불능 일으키는것이 확인되었습니다.  착륙을 앞두고 air-borne 미니멈 속도에서 rudder가 한쪽으로 고착되어 있다면 비행기체는 나선을 그리면서 그대로 추락합니다.  NTSB 조사결과와 권고사항,  새로운 AD를 시행한 다음부터 rudder jamming으로 추락하는 B737은 더이상 지금까지 없습니다.

 

최근 진행중인 예로는 B737 Max  MCAS가 있나요?   이외에도 여러 예시가 있는데 지면관계상 생략하겠습니다.    아참, B737Max 는 제가 얘기를 이미 했군요.  이곳 계시판에 에서 보잉 737MAX 글을 쓰고, 많이 후회했는데, 이번에도 후회를 하려나?

 

ㅁㅁㅁ님이 '기장님의 경우 권위적이지 않고 좋은 분'이라고 하셨는데, 저 역시 다음글을 쓰기에 조심스럽습니다.  제가 그 위치에 있지 않은 이상  ( 법관이 아닌 이상? ),  누구에게 전적으로 잘못이 있다고 말할수 있는 자격이 있는지도 모르겠습니다.    KE801편 30분 분량의 CVR 중 중요했던 순간을 뽑아보면,  적어도 몇번의 go around 복행 기회가 있었습니다. 

 

현지시각으로 새벽 1시 42분 25초에 KE801 B747-300은 니미츠 산 정상에서 임팩트가 일어납니다. 

 

새벽 1시 11분 51초 ( - 30m34s )   기장 - 착륙 브리핑:  아, 간단히 말씀드리겠습니다. ( 생략) VOR plus 3 되는대로, TOD 내려가겠습니다.  (생략)

                                                         VFR이니까 그냥 visual로 두는 상태여야지  ( 생략) Localizer glide scope이 OUT되어있기 때문에 

                                                          MDA는 560피트이고 (생략)  이상입니다. 

 

새벽 1시 39분 30초 ( - 2m55s)    부기장 - 글라이드 스콥 했읍니다. 

 

새벽 1시 39분 44초                   괌 관제 센터: Cleared for ILS runway 6L approach

                                                              Gllide scope unusable 

 

새벽 1시 39분 55초  ( -2m30s)    기관사 - 글라이드 스코프 되요?

 

새벽 1시 39분 56초                   기장 - 예, 예 됩니다. 

 

새벽 1시 39분 57초                  기관사 - 아, 이 그래서

 

새벽 1시 39분 58초                   기장 - 글라이드 스코프 되나 보라구?

 

새벽 1시 39분 59초                  부기장 - 글라이드 스코프 왜 나오죠?

 

새벽 1시 40분 22초 ( - 2m3s)        (미상)  - 글라이드 스코프 틀린다. 

 

새벽 1시 40분 33초                  부기장 - 1400 피트 들어가죠

 

새벽 1시 40분 37초                  기장 - 글라이드 스코프 (G/S) 오늘 상태가 안 좋으니까, 1440을 지켜야

 

새벽 1시 40분 40초                  부기장 - 네

 

새벽 1시 40분 42초                괌 센터:  Contact the Agana tower 118.1

 

새벽 1시 40분 46초                Sound of configuration warning horn

 

새벽 1시 40분 57초                Sound of altitude alert

 

새벽 1시 41분 14초               괌 공항: Cleared to land 6L

 

새벽 1시 41분 42초 ( -43s)       GPWS 1000 ft warning alarm

 

새벽 1시 41분 46초 ( -39s)      기장 - glide scope 안되나?

 

새벽 1시 41분 59초  (-32s)       부기장 - (공항 활주로가) 안 보이쟎아?

 

새벽 1시 42분 00초 ( -25s)       GPWS 500 ft warning alarm

 

새벽 1시 42분 02초               기관사 - 어 !

 

새벽 1시 42분 12초 ( -13s)      기장 - ON COURSE ( 모든 것이 정상 )

 

새벽 1시 42분 14초               GPWS - 미니멈 !  미니멈! alarm ( 이미 최소 유지 고도보다 실제고도가 낮아서 경보)         

 

새벽 1시 42분 17초 ( -8초전)   GPWS - SINK RATE  alarm ( 떠 있는 항공기와 지표가 가깝다는 아주위험한 상황을 경보)

 

새벽 1시 42분 18초                부기장 - sink rate 정상 ! ( 하강 속도 정상 )

 

새벽 1시 42분 19초                기관사 - 200 피트 !   ( 현재 하강하고 있는 항공기와 지표사이의 측정값이 200피트)

 

새벽 1시 42분 19초              부기장 - missed approach 합시다. 

 

새벽 1시 42분 20초 (-5s)        기관사 - (활주로가) 않보이쟎아!

 

새벽 1시 42분 21초               부기장 - (활주로가 ) 않보이죠.  Missed approach

 

새벽 1시 42분 22초               기관사  -  GO AROUND !

 

새벽 1시 42분 23초                기장  -  GO AROUND !         

 

새벽 1시 42분 25초 ( 0 s)        지면과 임팩트

 

 

- 착륙예정 30분전의 착륙 브리핑에서, 기장은 괌공항의 글라이드 슬로프가 꺼져있고, VFR로 착륙할것임을 분명하게 말합니다. 

   또한,  괌공항의 VOR이 활주로 전방 3nm에 위치한다는 것도 주지하고 있습니다.    VOR plus 3 

 

- 새벽 1시 39분 56초에서 40분 22초까지 정확하게 26 sec동안, 조종실에서는 글라이드 스코프에 대해 얘기를 하는데, 

   정확하게 26초동안, KE 801은 다음 단계로 하강하지 않고, 수평비행을 합니다. ( 지도에서 over-shoot 구간)

 

- 새벽 1시 40분 37초에 기장은 다시 한번 글라이드 스코프 상태가 안 좋으니까 1440 피트를 지켜야 한다고 확인합니다. 

 

- 1시 40분 46초와 57초에  747 항공기는 자체적으로 경보음 ( configuration, altitude )이 있었는데,

  운항승무원 누구도 이것에 대해 의문을 제기하지 않습니다. 

 

- 1시 41분 42초에 GPWS 경보음이 나옵니다.  하지만 PF, PM 모두 확인을 하지 않습니다. 

 

- 1시 41분 46초 - GPWS 경보음이 나온후 4초후에 기장 (PF)는 '글라이드 스코프는 되지 않을까'라는 아무 관련이 없는 코맨트를 합니다. 

                       지금은 지표근접 경보음이 나왔는데, 이것에 대한 햬결책을 시도해야 합니다. 

 

- 1시 41분 59초 - 42분 02초 -  3초 동안에 부기장과 기관사의 "무엇인가 이상하다...  무엇인가 잘못됐다"라는 말을 합니다. 

 

- 1시 42분 14초 ( - 11 초)   기장은 아직까지도 모든것이 정상이라고 믿고 있습니다. 

 

- 1시 42분 17초  GPWS sink rate 경보음이 발생합니다.  ( 무엇인가 액션을 취할수 있는 마지막 순간이라고 생각합니다 )

 

- 1시 42분 18초      부기장이 컴퓨터에서 나왔던 워닝 하강속도 ( sink rate)는 정상이라는 콜을 합니다. 

                           마지막으로 아쉬운 순간입니다. 

                           부기장 역시 공항접근의 하강속도만 계기판에서 읽고, 정상치에서 크게 벗어나지 않았나는 확인인데...

 

- 1시 42분 19초     기관사가 200피트 콜을 합니다. 

                          아마도, 기관사의 앞에 있는 계기판에서 KE801 현재 고도가 200피트라는 것을 기장에게 주지합니다. 

                          정상적으로 착륙중이라면,  이곳에서는 해발고도 기준으로  1440 피트의 고도가 나와야 합니다. 

 

- 42분 19초 - 42분 21초    3초동안, 부기장, 기관사는 착륙포기 합시다. 활주로가 안 보인다고 급하게 얘기합니다. 

 

- 1시 42분 22초   -  항공 기관사가 처음으로 그리고 정식으로  " GO AROUND "라는 콜을 합니다. 

                           저는 운항승무원이 아니라서,  missed approach와 go around의 정확한 차이는 모르지만,

                           아마도, GO AROUND는 명령 (Command)이 담겨있는 기속력이 있는 실행문일것이라 생갹합니다. 

 

- 1시 42분 23초  -  기장 - GO AROUND    PF 기장이 복행을 명령했지만....  너무 늦었습니다. 

 

  

 

 

충돌 2분 31초전       G/S 혼선

충돌 1분 25초전      관제탑으로 부터 착륙허가 (현재 고도 2200피트, 6L 활주로까지는 7.5 nm )

충돌       44초전      GPWS 경보 - One thousand! ( 이때 지켜야할  최저 안전고도는 2,000 피트)

충돌       40초전       또다시 G/S 혼선 

충돌       27초전       부기장 (Pilot Monitoring)  warning call  - 안보이쟎아! ( Go Around 의미)

충돌       27초전       GPWS 경보-  Five hundred! ( 해발고도 1100 피트이지만, 니미츠 산으로 실제고도는 490피트 다시한번 경고 )

충돌       27초전       항공기관사 -  어?

충돌       14초전       기장(Pilot Flying)  call - On Course ( 정상 비행중 ?)

충돌       12초전       GPWS 경보 - Minimum! Minimum! ( 입력된 최저고도 1440 피트보다 현재 순항고도가 낮다는것을 경보)

충돌       12초전       부기장/기관사중에서 call - 착륙 포기합시다  ( Go Around 의미)

충돌         9초전       GPWS 급강하 경보 - Sink Rate! (경보중 최악으로 ,비행중 sink rate이 들리면 바로 조치해야함)

충돌         7초전       부기장 call - 착륙포기합시다! ( Go Around 의미)

충돌         5초전       항공기관사 warning call - 안보이쟎아! ( Go Around 의미)

충돌         4초전       부기장 call - 안 보이죠!  착륙 포기합시다! ( Go Around 의미)

충돌         4초전       항공기관사 call -  올라 갑시다! ( Go Around 의미 )

충돌       2.5초전      기장 call -  GO AROUND

충돌       2.3초전      기장 -  자동조종장치 해제, 추력 증가, POSITIVE RATE INPUT

충돌         2초전       GPWS 경보 - 100, 50, 40, 30 (피트, 측정된 지면으로 부터 30미터, 15미터, 12미터, 9미터)

충돌         1초전       GPWS 경보 -  20 ( 피트, 측정된 지면으로 부터 6미터)

 

 

 

KE801의 CVR를 검토하였을때 제가 생각하는 그리고 보고서에서는 다루지 않은 아쉬운것은 다음과 같습니다.

 

사고 2분 54초전에 KE 801편은 고도 2600피트,  활주로까지 11 nm 의 거리가 있고 고도 2600피트 수평비행중이었습니다.  이때는 공항접근 규정에 정확히 따르는 비행이었습니다.  이때서 부터 운항승무원들이 활주로 착륙 어프로우치를 위한 비행속도, 비행고도, 착륙규정에 집중 하는대신 G/S에 대해 30초 동안 대화를 합니다.   하필이면 하필이면  이 대화를 하는동안 (30초 정도?)  KE801편은 2600피트에서 2000피트로 하강을 하여야 하는 구간인데, 기장/부기장/기관사 세사람이 G/S 신호에 관한 얘기를 하면서 PF기장은  30초간  2600피트 수평비행을 2 nm 동안 계속합니다. 이미 괌공항에서는 글라이드스코프 (G/S)가 작동하지 않음을 공지했고, KE801편 운항승무원들도 이를 주지하고 있었습니다.   ( 주홍색 over-shoot 구간)

 

부기장 (2분 54초전):  G/S .....(판독불가)........ 로컬라이져.....(판독불가).........G/S 했읍니다

 

기관사 (2분 31초전):  G/S 되요?

 

기장     (2분 30초전):  예, 예 됩니다.

 

기관사 (2분 29초전):  아, 그래서....

 

미상     (2분 28초전):  G/S 되나 보라구?

 

미상     (2분 27초전):  G/S 왜 나오죠?

 

다시한번 강조하지만 괌 (원팟 국제공항)에 착륙을 하려는 기체는 활주로 10 nm전에서 해발 2600피트에서 2000피트로 하강을 시작하여야 하고,  활주로  5 nm전까지 해발고도 2000 피트를 유지해야 합니다.  그러나 하필이면 하필이면 하강을 시작해야 하는 시점에서 PF기장은 계기판 G/S신호 포착 여부에 그만 1.5 nm 혹은 2 nm의 거리를 오버슈트 ( overshoot) 해 버립니다.  그리고 실제하강은 활주로 8.5 nm을 앞둔 지점, 추락전 2분 4초 전부터 시작합니다.   다시말하면 최대거리로서는 2 nm,  시간으로는 38초 동안 하강대신 수평비행을 합니다.   1997년에 passenger aircraft중에 두번째로 무거운 ( B747-400이 제일 무겁고) B747-300의 착륙 초기중에 거리 2 nm ( 약 3.7 km )와 시간 38초의 잘못된 initial input은  고쳐지지 않은 상태에서   120초 (2분)의 쨟은 시간이 지난후에 삶과 죽음의 경계에서 치명적인 오류임이 증명됩니다.

 

그리고 KE801의 수평비행 구간은 더 이상 없었습니다.  괌 공항에서 요구하는 안전한 착륙은   2600피트 수평비행후 하강 ---> 2000피트 수평비행후 하강----> 1440피트 수평비행후 하강 -----> 560피트 수평비행후 하강-----> 활주로 6L 터치다운 의 단계적 하강, 단계적 접근입니다.   머리속으로 그림이 그려지시나요?

 

많은 블로그, 기사, 사고 보고서에서는 자세히 언급하지 않은 사항이지만, 개인적인 의견으로는......  이때 PF 기장은 본인이 distance overshoot  한것을 인지하고 있었고,  그것을 만회하기 위해서 급격한 강하를 하지 않았나 하는 생각이 듭니다.  이구간의 하강 속도 ( descending rate,   ft/min)는 발표된것이 없는것으로 알고 있습니다.   치명적인 실수는 아니지만,  이때의 작은 실수가 계속 누적되면서 KE 801편은 걷잡을수 없는 늪의 수렁으로 빠지게 됩니다. 폭설이 내린 산 정상에서 작은 눈덩이가 산비탈을 굴러 내려오면서 점점 커지면서 나중에는 집채만한 눈사태가 일어나듯이 말입니다.

 

임팩트 1분 25초전에 괌 관제탑으로 부터 착륙허가를 받습니다.  그때의 KE801 해발고도는 2200피트이고 (규정은 2000피트 이상), 공항 활주로까지 거리는 약 7.5 nm.   그때까지는 아무런 문제가 없었습니다. KE801편 사고는 앞으로 1분 25초 ( 85초) 동안 모든 문제점이 나타나고, 아무도 그 문제점을 해결하지 않습니다.  85초라는 시간이 너무 촉박할지 모르지만, 그럴수록 운항승무원들은 문제점을 빨리 파악하고, 문제점을 빨리 해결해야 하는 전문 (프로페셔널) 직업인입니다.  수백명의 승객의 목숨과 수천억원에 달하는 비행기 동체를 달랑 두사람 (KE801의 경우에는 세사람)의  판단과 행위로서 책임지기 때문에 운항 승무원들은 상당히 높은 수준의 급여/보수를  받고 있는 이유이고요....

 

공항 챠트에 따르면 착륙허가를 받은 시점 ( 충돌 85초전)에서 앞으로 2.5 nm 거리를 계속해서 (다른 말로는 6L 활주로에서  5 nm 전까지)  2000피트 이상의 고도를 유지하여야 하는데, KE801은 고도 유지구간없이 계속 하강을 합니다.  계단식으로 고도를 유지하였다가 하강하고, 또다시 고도를 유지하였다가 하강하여야 하는 패턴을 따라야 하는데,  그날 KE801은 계단식 고도 유지패턴을 따르지 않고 계속 일직선 하강을 합니다. 

 

44초전  처음으로 B747 GPWS (지상근접 경고)가 비행기와 육지의 지면이 너무 가깝다고 음성경고를 합니다.  위의 지도에서 x축 기준으로 -5 즈음에 있는 상자안에 X표시가 있는 GUQQY 아웃터마커 (Outer Marker Beacon, 활주로에서 5 nm 떨어진) 상공을 통과하면서 고도 확인 ( Call-Out )을 생략하였습니다. 

 

아웃터마커가 (Outer marker) 왜 중요한가 하면, 이곳에서부터 비행기가 목적 공항 활주로 접근을 위한 출발선이기 때문입니다. CVR에 아웃터마커 통과 2000피트 고도확인 음성기록이 없습니다.  괌공항 챠트에 따르면  GUQQY 아웃터마커까지는 2000피트를 유지하여야 하고, 고도확인 복명복창을 하여야 하고, 아웃터마커를 지난다음부터 2000피트에서 1440피트로 하강하여야 합니다.  그대신 PF 기장은 40초전에  "글라이드 슬롭 (G/S) 안 되나?"라는 말을 하면서 고도문제가 아닌 도움이 되지 않는 글로이드 슬롭에 신경을 씁니다. 이미 괌공항에서는 글라이드스코프 (G/S)가 작동하지 않음을 공지했고, KE801편 운항승무원들도 이를 주지하고 있었습니다. 

 

이런 모든 사항을 지키지 않고  지속적인 하강을 하였기 때문에 그때의 실제 해발고도는 2000피트 대신에 1300피트입니다.  그리고 앞으로 2 nm 거리를 1440피트 고도를 유지하여야 하는데 그대신 KE801은 계속 하강하고 있습니다. 문제를 더 어렵게 만드는 것이 니미츠산을 통과하기 때문에 해발고도가 1300피트여도 산 정상까지 지면고도는 600피트밖에 되지 않고, 항공기와 지면고도는 점점 줄어들고 있습니다.  다시 말하면 계속하여 니미츠산에 위험할정도로 하강 접근하고 있습니다.

 

27초전에 B747 GPWS가 500피트 경보를 주었을때,  PF 기장은 혼란에 빠졌을것이라 추측합니다.  이 시점에서 공항접근을 위한 안전 최저 고도는 1440 피트 (해발고도) 인데, 갑자기 500피트 지상 근접 경고음이 나오니까 무엇인가 말이 않되는 상황입니다.   27초전의 KE801의 해발고도는 약 1100피트이지만, 니미츠 산이 솟아있기때문에 비행기와 산의 거리는 500피트 미만이여서 B747 아래에 있는 GPWS가 위험신호를 발신한것입니다.  그렇기 때문에 부기장과 항공기관사가 동시에 반응을 한것이기도 합니다.

 

다시한번 강조하지만 이구간 역시 최소 1440피트를 유지하면서 1.6  nm을 수평비행 하여야 구간인데, 계속 하강하고 있습니다.  이때만해도 PF 기장이 올바른 선택을 했으면 충돌은 피할수 있는 몇 안되는 마지막에서 두번째 기회였을지도 모르겠습니다.

 

기록에서 눈에 띄는 항목은 충돌 14초전의 기장의 'On Course - 정상비행중' 이라는 콜 내용입니다.   이미 몇분에 걸쳐서 G/S 신호포착 혼란, 고도 확인 복창부재,  계단식 수평비행 대신 지속적 하강, 몇번의 경보, 착륙절차 확인 미시행, 부기장 경보에도 불구하고 14초전까지 기장은 모든 착륙 준비절차가 지켜지고 안전하게 공항으로 approaching하고 있다고 믿는 순간입니다.

 

이때 PM 부기장은  본인의 의견을 큰 소리로 내야 했습니다.  " IT IS NOT ON COURSE, SIR !  IT IS NOT ! "

충돌 14초 전까지 기체를 조종하고 있는 운항승무원 (PF)이 이런 스탠스를 밟고 있다면, 이미 추락은 피할수 없는 운명일지도 모르겠습니다.

 

 

글이 지저분하게 길어져서 부득이 나누겠습니다.  

( 올바르지 않는 내용이 있다면, 고치거나 삭제하겠음을 미리 공지합니다. ) 

 

To be Continued

 

[ 마음속 기억상자 - 25년후 힘들게 다시 열어서 회상하였지만 여전히 불편하고 가슴어린 기억뿐, 그리고 보고싶은 얼굴들 ] ✈️ #비행기사고 #대한항공괌사고 #괌사고 #하늘의_별이_된_228명 #우리_언제_다시_만날_수_있을까 #보고싶은_얼굴들 #만나고_싶지만_만날_수_없는_사람들 #나는_시간이_많이_지나서_중년이지만_지금은 #나는_너를_젊고_밝은_스마일_표정의_주니어_승무원으로_기억할께_언제나_영원히 #Forget_Me_Not #Nothing_Will_Be_Forgotten #Miss_You_from_the_bottom_of_my_Heart