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(추가 내용 업데이트) 병원빌 좀 봐주세요. 오버차지 당한것 같아요 ㅠ_ㅠ

대학원아저씨, 2024-04-16 01:42:20

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많은 분들께서 귀중한 조언 주셔서 정말 감사드립니다. 

오늘 추가로 확인한 사항을 업데이트 하고, 몇 가지 제 상황을 좀 더 잘 설명하기 위해 관련 내용을 추가하고자 합니다.

 

* 참고로 아래에 설명될 내용들은 주로 기존 글의 2), 3) 클레임에 관한 것입니다. 

1)은 보험사측에서도 provider에 어필을 해서 환불을 받으라고 했기에 그렇게 진행해 보려고 합니다.  

 

1. 수술 진행 경과

먼저 이해를 돕기 위해 그간 제가 수술 관련해서 겪은 대략의 경과를 설명드리겠습니다. 

 

2022년 4월

제 다리가 골절되었습니다 ㅠ 

바로 응급실로 가서 뼈를 맞추고 (일요일이어서 primary에 갈수가 없었습니다),

며칠 뒤 provider를 찾아가 수술을 받았습니다.  이 때 primary 측에서 provider에 리퍼럴을 해 주었습니다.

 

2022년  5월~12월

중간 중간에 병원측에서 경과를 보자며 의사 검진 일정을 잡아 주었습니다. 

7월부터는 다리 깁스를 풀고 재활에 집중하였습니다. 

 

2023년 1월

다리에 박힌 철심을 제거하고 모든 과정이 완료되었습니다. 

 

 

2. 추가로 알아낸 사실

보험사 통화하며 EOB 내역을 확인하다가 알게 된 사실인데요, 

2022년 8월 1일 이후부터 청구된 내역들에는 리퍼럴이 붙어있지 않다고 합니다. 

 

즉, 2022년 4월부터 7월 31일까지 청구 내역에는 리퍼럴이 있고, 

8월 1일부터 청구된 내역에는 리퍼럴이 없다고 합니다. 

 

보험사의 추측으로는 아마도 School Calendar Year가 8월 1일을 기점으로 끊어지기 때문에 

즉, School Calendar Year가 2021년 8월 1일 ~ 2022년 7월 31일 / 2022년 8월 1일 ~2022년 7월 31일 이렇게 계산되기 때문에

기존의 리퍼럴은 7월 31일에 만료되었고, 8월 1일부터는 새로운 리퍼럴을 받았어야 했을 거라고 이야기 합니다. 

 

그리고 제 보험 증서도 확인해 보았는데 

PPO 보험이지만 반드시 리퍼럴을 필요로 하게 되어 있었습니다. 

 

Referral Requirement_수정.png

 

3. 추가 의문점들

 

1) 원래 School Calendar Year가 끝나면 Referral 도 만료되는 것이 당연하고 상식인가요? 

저의 보험 증서를 열심히 찾아보았지만 해당 내용이 적시되어 있지는 않았습니다. 

리퍼럴과 관련해서는 위에 첨부한 사진이 전부였습니다. 
 

붉은색 부분으로 쓰여 있네요. only one referral required for each injury per policy year

할말을 잃었습니다....

 

그리고 기존에 리퍼럴도 primary에서 provider와 보험사로 전자적으로 전달되어서, 

제가 리퍼럴을 보고 expiration date를 확인할 수 있었던 상황도 아닐것 같습니다. 

 

2) Referral이 만료 되었다면, Provider 측이 저에게 요청을 하거나 Primary에게 새로운 Referral을 요청할 수는 없었을까요?

물론 제가 보험에 대해서 잘 알고 리퍼럴 만료 날짜까지 알았다면 좋았겠지만, 

이걸 제가 몰랐다고 하더라도 provider 측이 추가적인 조치를 할 수는 있지 않았을까 싶습니다. 

저에게만 이야기 해 주었어도 제가 리퍼럴을 받아 주었을텐데 말이죠.... 

 

이 경우 provider 측의 책임은 없는걸까요?

 

3) Referral이 만료되었는데도 불구하고, 

왜 보험사는 어떤 항목은 보험 처리를 해주고, 어떤 항목은 보험 처리를 해주지 않았을까요?

 

제가 그동안 리퍼럴이 7월에 만료되었다고 생각도 못했던 것이, 

8월 이후에 EOB들을 보면 보험사는 어떤 것들은 처리를 해주었고 어떤 것들은 처리를 거부했습니다.

(심지어 같은 피지컬 테라피, 같은 코드에 대해서두요)  

 

처리된 EOB

처리된 EOB.png

 

거부된 EOB      * 그런데 또 provider가 아래 금액을 저에게 청구하지는 않았네요. 뭐가 뭔지 잘 모르겠습니다. 

거부된 EOB.png

 

그리고 리퍼럴이 없음에도 불구하고

상당한 비용이 들어가는 철심 제거 수술에 대해서도 보험 처리를 해주었습니다. 

철심제거 EOB.png

 

이렇기에 저는 기존의 리퍼럴이 만료되었을 거라고는 생각도 못했었습니다. 

 

 

4. 앞으로의 대응

 

Student Healthcare Center

일단 SHC측에 '과거에 리퍼럴이 만료 된지 몰라서 보험 혜택을 제대로 못받은것 같은데 리퍼럴을 수정해 줄 수 있는지' 문의했습니다. 

SHC측은 일단 좀 살펴보고 연락주겠다고 했구요, 

2년이나 지나서 가능하지 않을수도 있다고 하네요 

 

보험사

보험사는 SHC에서 리퍼럴 문제를 해결해 주는게 우선이라고 이야기 합니다. 

그리고 자기들에게 기존 EOB들을 재검토해 달라고 요청 넣어볼 수는 있겠지만 확답은 하기 어렵다고 하네요

 

Provider

아직 provider에는 연락을 안해봤는데, 왜 리퍼럴이 만료된걸 저에게 안알려 줬냐고 따져봐야 할까요?

 

혹시 이 외에 제가 어떻게 대응하면 좋을까요?

 

한국처럼 병원이 알아서 잘 청구해줬겠지라고 생각하고 있다가 

아주 호되게 배우고 있습니다 ㅠㅠ

 

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안녕하세요

미국 와서 병원 빌에 아주 세게 데이고 있는 중입니다. 

 

지난번에는 저에게 청구되지도 않은 병원 빌이 콜렉션으로 넘어가서 황당한 적이 있었습니다. 

자리를 빌어서 많은 조언 주신 회원분들께 감사하다는 말씀을 먼저 전할게요

https://www.milemoa.com/bbs/board/10863468?page=4&category=440674

 

이후에 삘 받아서 (병원에 대한 신뢰가 무너져서) 지금껏 저에게 청구되었던 금액들을 하나하나 대조해 보고 있는데요, 

아무래도 오버 차지 그리고 서류 미비가 좀 보이는 것 같습니다. 

 

병원측에 클레임 걸기 전에 마모 회원분들께 한번 보여드리고 확인받고 싶어서 글을 쓰게 되었습니다. 

 

1) 2023년 1월 13일자 클레임

이날은 다리에 박힌 철심을 제거한 날입니다. 

 

보험사의 EOB에서 Patient Balance는 $326.77불 입니다. 

Code 20680 항목만 인정되었고, Code 13120 항목은 제가 돈을 안내도 된다고 하네요

1.13 EOB.png

 

병원에서 저에게 청구한 빌은 총 $1,262불입니다. 

수술 하기도 전에 Code 20680 에 대해 $557.41불을 사전에 청구했네요 (사전 착수금인가요?)

이후에 Code 13120 항목에 대해 보험사에서 인정받지 못한 $705불을 저에게 차지했네요

1.13 병원빌_1.png

1.13 병원빌_2.png

 

 

2) 2023년 1월 26일자 클레임

철심 제거 경과를 체크하던 날로 기억합니다. 

 

보험사에서는 병원에서 청구한 $132불을 모두 거절했네요. 

사유는 Remark Code 211 즉, SHC 리퍼럴이 없기 때문이라고 합니다. 

계속 다리 부상 때문에 병원을 방문한건데, 왜 리퍼럴이 없다고 거절했을까요....?

그리고 병원에서는 이 돈을 저에게 그대로 부과했네요

 

1.26 EOB.png

 

 

 

3) 2022년 8월 4~5일자 클레임

제가 이날은 어떤 날이었는지 정확히 기억이 안나네요

 

병원 측에서는 총 $486불 ($309 + $177)을 보험사에 청구 했고, 

보험사는 Remark Code 211 즉, SHC 리퍼럴이 없다는 이유로 거절했네요

이후에 병원은 해당 금액을 저에게 그냥 청구했구요. 

 

8.4_5 EOB.png

 

 

 

일단 1번은 확실히 문제가 있어 보입니다. 

어떻게 클레임 하는게 좋을까요? 병원에 무작정 서류 들고 찾아가서 따지면 될까요?

 

2), 3)번은 둘다 리퍼럴이 없다고 하네요....

모두 다 다리 다친 것 때문에 혹은 그와 관련해서 병원에 간건데 왜 리퍼럴이 없다고 하는지 모르겠습니다. 

이런 경우에는 어디다가 어떻게 따져야 할까요....?

 

 

긴글 읽어주셔서 감사합니다. 

41 댓글

라이트닝

2024-04-16 01:57:26

Plan이 무엇인지를 알아야 답변드리기가 쉬운데요.

Deductible이 있고, 그 이후 20%를 coinsurance를 내는 것으로 추정이 되긴 하는데요.

PPO 플랜인가요?

PPO라면 referral이 필요없을 듯 한데요.
보험에 연락하셔서 왜 reject/deny 되었는 확인이 필요하실 듯 합니다.

1)은 병원에서 넣은 CPT가 문제라서 병원이 이 금액을 환자에게 charge했다면 병원에서 CPT를 바꾸어서 다시 보험회사로 claim하라고 해야 맞을 것 같고요.
In-network이라서 EOB에 나와있는만큼만 내시면 되는 것이고, 보험에서 reject한 것을 환자에게 부담시키면 안될 것 같습니다.

2), 3)은 보험에서 referral을 사유로 reject한 경우라서 referral이 필요해야 하는 보험이라면 환자 부담으로 되는 것이 맞고요.
Referral이 필요없는 경우인데 이렇게 reject했다면 보험에서 정정해줘야 하는 경우입니다.
보험 term을 한 번 살펴보셔서 referral이 필요한 경우가 있는지 확인이 필요하실 것 같습니다.

모든 경우 다 보험사와 먼저 통화를 해보셔야 되실 것 같습니다.
문제가 있을 경우 보험사 문제가 더 해결하기 쉽고요.
보험사와 어느 정도 결과를 도출하고 나셔서 병원과 대화하시는 것이 편합니다.
필요하시면 보험사 직원과 대화 도중에 병원 빌링 부서와 3자 통화를 시도해보시는 것도 괜찮습니다.
 

대학원아저씨

2024-04-16 02:26:44

빠른 댓글 진심으로 감사드립니다 라이트닝님. 

지난번 글에도 많은 도움 주셨는데 이번에도 또 도움을 주시네요

 

먼저 제 보험은 United Healthcare Student Resources 입니다. PPO인지 HMO 인지는 모르겠는데 한번 확인해 보겠습니다. 

 

그리고 보험사에도 여러번 연락해 보았는데요, 거절된 사유는 적시된 것과 같이 리퍼럴이 없다는 이유였습니다. 

(보험사는 자기들은 보내준 서류만 검토한다고 하면서, primary 병원이랑 provider 측이랑 연락해 보라고 하네요. 여기서도 핑퐁이....)

그런데 이것이 좀 이상한게 있는데요, 

제가 다리를 다치고 수술, 재활까지 합쳐서 못해도 50번은 같은 병원에 계속 다녔었습니다. 

같은 사유로 병원에 갈 때에는 리퍼럴이 계속 필요한게 아니지요?

 

위에서 제가 명시한 몇개의 빌을 제외하고는 모두 리퍼럴이 문제가 된 것은 없었습니다. 

예를 들면 1월 13일에 철심 제거 수술하고 1월 26일에 해당 경과를 보러 병원해 방문했는데,

1월 13일 클레임에는 리퍼럴 문제 없이 보험이 잘 적용되고, 1월 26일에는 리퍼럴이 없다는 이유로 보험을 거절하는게 이상해서요

라이트닝

2024-04-16 09:12:32

Referral이 필요없는 경우인데, 필요하다고 하는 것이면 보험회사가 잘못하는 경우이니까요.
왜 referral이 필요한지부터 확인을 하셔야 되실 것 같습니다.
Follow up 방문인데 단순히 CPT를 잘못써서 문제가 되었을 수도 있습니다.
이런 경우 맞는 CPT를 알아내셔서 병원에서 다시 claim하게 만드셔야 되실 수도 있고요.

그 다음에 referral이 빠졌다면 왜 빠졌는지는 병원과 확인을 해보셔야 할 일이고요.

미국 보험처리 좀 귀찮은데 이러면서 배우시게 되시는 것이죠.

아무 생각없이 병원을 방문하시면 안되고, 병원 방문 이후에 모든 서류를 잘 검토하셔야 됩니다.

대학원아저씨

2024-04-16 02:35:10

보험사측에 확인해 보았는데 PPO 플랜이라고 합니다. 그런데 리퍼럴은 필요하다고 하네요

bn

2024-04-16 02:38:43

United Healthcare Student Resources는 보험 명이 아니라 보험 사용을 도와주는 사이트 명입니다. 제대로 된 보험 상품 명을 찾아보세요. 같은 보험사라도 수십종류의 다른 보험상품이 있습니다.

 

전에 보니까 삶은계란님이 특이한 보험을 갖고 계셨는데 ppo지만 리퍼를 받으면 보험처리가 더 잘 되는 그런 상품이 아닐까 싶은데요. https://www.milemoa.com/bbs/board/10789185

대학원아저씨

2024-04-16 02:59:43

네 감사합니다 보험에 무지해서.... 

보험사측에 전화해 문의해 보았는데요, Preferred Provider Organization (PPO)가 보험 플랜 이름이라고 하네요. (이게 보험 플랜 이름이 맞나요?)

쵸코대마왕

2024-04-16 03:15:27

응급 수술은 원래 리파럴 없어도 커버 되는게 대부분이고요. 같은 의사로 팔로업 보셨어도 리퍼럴 필요한 플랜이면 주치의한테 리퍼럴 받으셔야하는 게

맞습니다. 이 부분에 대해서는 오버차지라고 말씀 하시면 안되고 글쓴님이 미국 보험을 공부하고 계셨어야 할 거 같아요. 보통 이런 경우 때문에 접수 하는 사무가 주치의ㅡ리퍼럴 없으니 약속 오지

말라고 하는게 보통 이고요. 그렇기 때문에 미국에서는 안 아파도 주치의를 등록해놓고 있어야 합니다. (저도 응급실 갈때 몸 아파죽겠는데 보험약관보고 응급실 간 일화가 있습니다... 네트워크 찾아 가니라고요) 

대학원아저씨

2024-04-16 03:23:18

답글 감사합니다. 그런데 조금 오해가 있는것 같습니다.

 

1월 26일 건은 제가 기억나는데요... 병원 측에서 수술 했으니 팔로업 오라고 일정을 잡아준 것입니다. (제가 요청한게 아닙니다) 그리고 주치의 리퍼럴 받아오라는 이야기도 없었습니다.

삶은계란

2024-04-16 03:26:20

제가 pcp 등록을 하지 않은 상황에서.. 응급실갓다가 수술하고 입원후 팔로업 다니고 있거든요..;; 일단 해당병원 네트워크중에서 급하게 pcp를 구해서 등록하기는 했는데...

병원에서 잡아준 스케줄 전부 pcp리퍼럴 없이 다니고 있는데 보험사ibx에서 approved되고 있습니다..? 방문했던 follow-up이나 다른 리퍼럴등을 pcp에게 back dated referral을 달라고 해야되는 부분일까요?

신경외과 전문의가 방사선과에 레퍼럴 넣어줘서 - 의사방문하고 이런저런 스캔 더 하고 하는데 아직 제 앞으로 청구되고 있지는 않습니다. 일부 처치는 병원에서 pre-auth를 까먹어서 병원측 liability로 남은걸로 보이고도 하고요... 또 일부 처치 관련해서는 pre-auth 승인되었다고 집으로 편지가 날아오고 있네요.

스페셜리스트가 다른 스페셜리스트나, 심지어 자기자신에게 오라고 하는 경우에도 pcp 리퍼럴이 정말 필요한것인지....;;; 아니면 이게 다 필요한건데 병원에서 저 대신에 어필을 넣어서 해준걸까요?

 

*저도 urgent care에서 응급실로 당장 가라고 했는데... 집에가서 일단 밥먹으면서 보험사 사이트에서 어느 응급실이 티어1인지 찾아보고 있었던 기억이 납니다. 한 8시쯤 응급실갔는데 12시넘어서 병실받고 음식도 물도 일체 못먹는다고 해서.. 밥먹고가서 다행이다 생각했다는...

대학원아저씨

2024-04-16 03:30:15

그동안 다리 다치면서 병원을 가면서

"병원이 다음 방문 일정을 잡아준다 → 방문해서 치료 받는다 → 보험 적용 된다" 이렇게 진행되어 왔는데요

 

1.26일의 경우에도 같은 프로세스로 진행되었는데, 이건은 리퍼럴이 없어서 안된다고 이야기하는게 저는 잘 이해가 가지 않습니다.

 

나머지 건들은 문제 없이 되었는데 왜 이건 안된걸까요....

라이트닝

2024-04-16 09:06:48

이런 경우라면 보험회사에서 뭔가 착각한 경우가 맞을 것 같습니다.
보험회사에 연락해보세요.

대학원아저씨

2024-04-16 10:55:37

네 조언 감사합니다.

 

일단 보험회사에 연락해 보았는데요

자기들은 온 서류만 검토한다면서 Student Healthcare Center (primary)측에 연락해 보라네요

 

SHC 측에도 연락해 봤는데 제가 referral request를 하지 않았다고 핑계대네요. 

그리고 학기가 바뀌면 리퍼럴을 다시 요청해야 해야한다면서, 돈내기 전에 제가 잘 확인하지 그랬냐고 하네요 (이건 맞는 말이네요)

그러면서 보험회사에 연락해 보라고 합니다.

 

벌써 둘 간의 핑퐁아 시작되었는데요

 

일단 SHC 측의 말이 안맞는 것이, 

1.13일 받은 수술 건은 보더라도 학기가 바뀌었음에도 리퍼럴 처리가 되었습니다.

 

저는 이 핑퐁을 어떻게 해결해 나가야할까요...?

 

EOB에 보니까 Fraud 신고하는 곳이 있던데 거기에 연락해 봐야 할까요? 

라이트닝

2024-04-16 11:32:10

Referral이 기간이 보통 1년이긴 하거든요.
보험회사에서 계속 떠넘겨도 보험회사가 원하는 것이 무엇인지 먼저 파악하셔야죠.
Specialist 만날 때마다 referral이 필요한지.
Follow up의 경우는 1년 안이면 추가 referral이 필요없다고 생각하는데
Referral이 어떤 경우에 필요하고, 어떤 기간동안 유지가 되는지 확인하셔야죠.

학교 PPO라면 일반적인 PPO와 좀 다르게 운영될 수도 있을 겁니다.
학교 내 보건소/병원에 우선 방문한 다음 referral을 통해서 specialist를 만나게 되어 있을 수도 있거든요.

대학원아저씨

2024-04-16 20:47:11

라이트닝님 핵심을 찌르는 조언 감사합니다. 

해당 내용 확인하여 본문에 업데이트 하였습니다!

bn

2024-04-16 10:00:11

아니에요 united 에 PPO보험은 수십가지가 넘습니다. 혹시 보험사에서 insurance 간단 요약서류 나온 걸 여기에 올려주시거나 스샷 찍어주시면...

대학원아저씨

2024-04-16 21:42:11

넵 일단 레퍼럴 부분을 스샷 찍어서 본분에 첨부했습니다!

쵸코대마왕

2024-04-16 02:27:35

철심제거를 위한 방문이라도 보험플랜이 스페셜리스트를 리퍼럴 있이만 볼 수 있는 플랜이면 주치의가 매번 리퍼럴 써주거나 몇번 보는게 예상되니 해당 횟수가 써지도록 리퍼럴에 명시가 되어야 합니다. (대부분 온라인으로 리퍼럴을 보내는데... 피씨피가 백데이트를 해줄 수도 있으니.. 피씨피한테 문의

한 번 해보세요)

대학원아저씨

2024-04-16 02:42:49

네 저의 경우 주치의가 정해져 있는건 아닌것 같고 학교 병원(primary)에 방문하면 그때 그때 다른 분이 봐주시긴 하던데요

일단 (Provider 측 말고) 학교 병원 측에 문의해보라는 말씀으로 이해하면 되겠지요?

삶은계란

2024-04-16 02:35:37

1번의 중간 항목은 Estimated cost 즉 이정도 비용이 나올거야~ 하고 보여줬던거 아닌가요? 실제 cost로 나와야할것은 326.77 인것같습니다.

병원이 보험사의 네트워크가 아니었나요? 주마다 밸런스 빌링에 대한 조항이 다르기는 할텐데, in-network라면 보험사에서 deny든 discount하든 해당비용은 환자에게 청구할수 없는것으로 알고 있습니다 (적어도 제 보험은 그래요...)

1번의 3번째 사진에 나와있은 705.00이 = 1번째 사진의 rejected된 ineligible 817 항목을 글쓴이분에게 차지한것 같습니다. 스테이트먼트에 밸런스로 잡혀있네요..

817항목은 you don't owe anything이니 statement대로 지불하셧다면 환급받으셔야 할것같습니다.

 

2번과 3번항목은 글쓴이님의 보험종류에 따라 달라질수 있을것 같습니다. 제가 든 보험은 in-network병원을 가더라도 "주치의?(PCP)" 레퍼럴을 받고 스페셜리스트 방문하여야 in-network로 커버가 됩니다. 레퍼럴 없이 그냥 스페셜리스트 예약해서 방문하면, 이는 out-of-network 비용으로 청구한다고 합니다. (copay, coinsurance, deductible, out of pocket maximum이 따로 표로 정해져 있음) -emergency 상황은 예외적으로 리퍼럴이 없어도 커버가 됩니다.

삶은계란

2024-04-16 02:46:28

ER방문했다가 진단받고 수술/입원 했었는데요, 이후 follow-up이나 병원에서 알아서 잡아준 예약들은 PCP 레퍼럴 없이 그냥 날짜떠있는데로 다녔습니다. 

해프닝이 한번 있었는데, 제 수술해준 의사 팔로우업을 가는데.. 병원 직원이 약속 하루전날 전화해서는 너 pcp 레퍼럴 없으니까 의사가 너 안볼거야 내일 오지마. 이런식으로 말하길래 하루종일 보험사랑 병원이랑 전화로 치고받고 했었네요... ㅡ ㅡ;; 제가 당장 pcp도 등록해놓지 않아서 어떻게 할 방법이 없어서 갑갑했었습니다. (하루하루가 다급한 상황인데 손놓고 있다가 상태 악화되서 죽으라는건가 싶어서 변호사부터 구해야하나 싶었었네요)

보험사에서는 결국 일단 의사만나고, pcp를 90일안에 구해서 back dated referral을 써도 된다고 방법을 제시해 주었구요, 레퍼럴 없이 out of network로 진료받아도 oop max가 크게 차이나지 않아서... 몇달이고 pcp 등록에 시간을 버릴수 없으니 일단 다음날 병원을 갔습니다. 병원가니 전화했던 해당 직원은 없고;; 해당 내용 cc해서 받았다고 하던데, 그 직원이 실수로 착각했었던거 같다고 말하더라구요. 수술후 팔로우업인데 일반방문으로 체크가 되있었던가 그랬었답니다. 그래서인지 이전 방문때는 코페이를 내라고 해서 카드로 냈는데, 이날 이후로는 방문 코페이도 안받더라구요.? 보험사 클레임 목록에 보면 그냥 approved 되있고 제 비용이 안나와있어서 pcp 리퍼럴 안해도 되는가보다 하고 있습니다. 상식적으로 수술했던 스페셜리스트가 경과보자고 이때 오세요 하고 예약잡아줬는데, pcp가 껴들어서 레퍼럴을 해야할 부분이 있는지 모르겠네요. 그리고 다른 department에도 연결해줘서 방문하고 다음 예약잡고 진료받고 있습니다.. 아직 뭐 리퍼럴 안받았으니 커버해줄수 없다고 나온거는 없구요.. 병원측에서 CT/MRI에 pre-authorization 없이 진행한부분은 denied가 된것이 있는데 병원의 liability로 남는것 같습니다. 청구했던거 deny되면 코드 바꿔서 다시 청구해서 approve 받더라구요

 

다리 철심박은거 빼는거는 post operation follow up 으로 처리해야하는게 맞지않았나 싶네요. SHC가 student health coordinator 정도라면 아마 제 보험의 pcp와 비슷한 역할일텐데, 해당사항은 리퍼럴이 없어도 커버해줘야 하는게 아닌지.. appear 여지가 있다고 봅니다.

대학원아저씨

2024-04-16 02:47:54

삶은 계란님 지난번에도 많은 조언 주셨는데 이번에도 답글 달아주셨네요

먼저 감사 인사 드립니다.

 

네 1번 중간 항목은 Estimated Cost 가 맞습니다. 그리고 그 비용을 실제로 청구했습니다. 

이 비용을 사전에 결제하지 읺으면 수술이 안된다고 해서요....

 

그리고 제가 수술 받은 병원은 보험사 네트워크가 맞습니다. 

그럼에도 ineligible 817 항목을 저에게 청구했습니다. 저는 이것도 모르고 청구하는데로 돈을 다 지불했구요...

 

2번과 3번은 딱히 레퍼럴이 필요하다는 생각을 전혀 하지 못했습니다. 

그도 그럴 것이 그동안 병원에서 다음번 예약 잡아주는대로 꼬박 꼬박 스케쥴 맞춰 방문했지 저에게 레퍼럴을 추가로 받아오라고 하지 않았거든요

 

2번 3번만 레퍼럴 적용이 안된 것이지, 그간 청구되었던 수십건의 빌은 레퍼럴 문제는 생기지 않았었거든요...

삶은계란

2024-04-16 03:10:57

1번이 뭔가 이상한거 같습니다? 시간순서대로 한번 보죠... 

1/13 estimate - code 20680: $787.05가 들어갈것으로 예상되는데, 너의 보험이 $500 deductible이후에 20% coinsurance야.  그러니까 일단 500불 먼저 내고 + 나머지 금액의 20%에 해당하는 57.41을 내야되니 557.41을 청구해서 글쓴이분은 선납하셧습니다 (deduction/coinsurance 제외되는 부분이 -229.64 인가 보네요)

 

그리고 병원은 해당 처치에 대해서 보험사에 1/13 코드 20680으로 $1260을 차지하여 $816.44를 인정받았고요,

이중 $489.67은 보험사가 내고, $326.77은 글쓴이분이 내야하는것으로 결론내었습니다. (1260-443.56 = 816.44); (816.44 = 489.67+326.77)

그럼 디덕티블500에 코인슈런스 20%로 처리한게 아닌것 같구요... 더 쪼개서 보면

 

디덕티블이 500이 들어간게 아니라 Policy deductible $204.35이 들어간것 같습니다. 아마도 해당 calendar year또는 보장기간 동안 295.65를 이미 내셧었을수도 을르거 같네요.

816.44 - 디덕티블 204.35 = 나머지 612.09; 이중에 489.67은 보험사가 냅니다. 489.67/612.09 = 거의 80%; 코인슈런스 20% 로 숫자가 맞아떨어집니다

 

어쨋거나 557.41을 선납하였음에도 불구하고 글쓴이분이 내야할 금액이 326.77밖에 되지 않으니, 그 차액인 557.41-326.77 = 230.64을 돌려받으셔야 하는 상황입니다.

또한 13120코드 $705는 you don't owe anything이니 글쓴이분께 차지되었으면 안되는 부분이고, 만약 지불하셨다면 환급받으셔야 합니다.

병원에서 청구한 빌 1262는 선납금액인 $557.41과 보험사에서 거절당한 $705의 합인것으로 추측됩니다.

1번항목에 대해서 병원에서 보낸 빌과, payment history를 찾아보시고, 청구한대로 다 냈으면 클레임해서 리펀드 받으시길 바랍니다. 그런데 미스테리하게 콜렉션으로 넘어간걸 고쳐야할텐데... 모든 항목에 대해서 하나씩 다 확인하고서 클레임 하는게 낫지않을까 생각이 드네요

 

2번은 보험사에 어필해볼 여지가 있을것 같습니다. 왜냐면 앞선 진료의 연장선인데 레퍼럴이 필요한지... 실수로 out patient 일반방문으로 분류한건 아닌가 의심이 드네요.

 

 

대학원아저씨

2024-04-16 03:16:51

네 감사합니다

230.64(557.41-326.77) 와 705불에 대해서는 병원에 청구를 하는게 맞다고 보시는군요. 저도 같은 생각입니다. (참고로 705불도 별 의심 없이 냈습니다)

 

2, 3은 어찌된건지 잘 모르겠어요.. Primary랑 provider 측에 한번 물어봐야겠습니다

삶은계란

2024-04-16 03:33:03

557을 선납을 했음에도 불구하고, 또다시 557+705로 1262로 빌을 보냈을수도 있을까요? 

선납금에 대한 카드기록이 있으면 좋을듯 한데요... 만약 그렇다면 230+ 705+ 557 을 받으셔야 할수도...ㅋㅋ;;

 

2는 1항목의 팔로우업이니 어필여지가 있다고 보고요

 

3은 2022년의 이야기일텐데.. 어떤 처치였는지 응급상황이 아니었다면 리퍼럴이 필요한게 아니었나 싶습니다. 제 보험은 리퍼럴없이 가도 보험사에서 일부 커버해주는데, 글쓴이님 보험은 리퍼럴 없으면 아예 일절 커버 안해주는 플랜이었나봐요. 혹시라도 이날 사고가나서 응급실로 가서 철심을 넣은거라면 리퍼럴 없어도 커버가 되야하는 사안입니다. 근데 그렇다고 보기엔 청구금액이 너무 작은데... 

 

CPT® code 99213  - 구글에 쳐보니 등록된 환자 오피스 방문.. 정도로 나오네요? Established patient office visit, 20-29 minutes

CPT® 73610, Under Diagnostic Radiology (Diagnostic Imaging) Procedures of the Lower Extremities

2022년 8/4 방문해서 의사보고 x레이 찍으시고, 8/5에 또 방문하신 것으로 추측됩니다. 병원 visit 기록과 일치하실까요? 병원에 medical record 요청하셔서 하나씩 대조해보셔야 할것 같습니다.....ㄷㄷㄷ

대학원아저씨

2024-04-16 03:43:57

아마 557 + 705는 아닐거 같습니다. 일단 둘이 Code도 다르더라구요

다행히 모든 지출 내역 영수증은 보관하고 있습니다. 이게 이렇게 도움이 되네요

 

 

3번은 제가 가물가물한데

언젠가 다친 발에 발톱이 빠져서 얼전케어를 방문한 적이 있거든요 (3번 영수증이 그거에 해당하는지는 잘 모르겠습니다.)

당시에 하필 primary가 쉬는날이어서 얼전 케어를 갔던것 같아요.

당시에 리퍼럴이 없어서 나중에 primary 방문해서 추후에 얼전케어에 리퍼럴을 사후보완해도 되냐고 물었던 기억이 있어요

이후에 실제 primary 방문했고 얼전케어에도 리퍼럴 왔는지 물어보러 방문했던것 같아요

어떤날

2024-04-16 07:59:06

답글에 단 덧글을 보니 Primary Care Provider에 대해 약간 오해가 있으신 듯 합니다.

미국의 주치의-PCP는 병원에서 정해주는 것이 아니라 본인이 결정을 하고 등록을 하는 것입니다. 

대학원아저씨님께서 평상시에 방문할 (애뉴얼 첵업이나, 기본 증상등으로...) 의사를 결정하시고요.(당연히 보험 인네트워크여죠. 의사가 새 환자를 받는지는 직접 확인하셔야 합니다.) 보험회사에 이 사람이 내 PCP다 라고 등록을 합니다. 다른 스페셜리스트를 만나게 될 때나, 다른 검진을 할 때 PCP가 누구인지 항상 물어봅니다. 

지금 하신 수술과 관련된 의사는 대부분 전문의이기 때문에 PCP가 될 수 없고요.

대학원아저씨께서 언급하신 Primary(학교와 연계된 병원이라는 의미로 사용하신 듯 합니다.) 라는 단어와 보험회사에서 언급한 primary 혹은 PCP(지정된 주치의-사람 이름)가 다른 의미로 사용되었을 가능성에 대해서 말씀드리는 것입니다.

대학원아저씨

2024-04-16 08:12:02

네 댓글 감사합니다. 제가 부족하여 설명을 잘 못드렸던것 같습니다. 

 

저는 학교 보험을 들고 있는데, 학교측에서는 일단 문제가 생기면 Student Healthcare Center를 방문하라고 합니다.

(아마 여기가 primary 인것 같습니다.)

의사 1명이 정해져 있는건 아니고 제가 Green group에 속해 있는데 green group에서 제 증상과 관련된 의사분이 나와서 진료를 봐주셨었습니다. 

 

다리가 부러진 이번 건은 좀 달랐는데요, 

주말에 다리가 부러지다보니 primary는 들를 생각도 못했고 바로 응급실, 그리고 전문 병원으로 이송되었었습니다. 

이후에 병원측에서 저희 Student Healthcare Center에 연락해서 리퍼럴도 받았었습니다. 

 

그렇게 다리 수술도 잘 하고, 재활도 잘 받고 큰 문제는 없었습니다. 

그러다가 중간에 몇번 2022년 8.4~5일, 그리고 마지막 철심 빼는 날 2023년 1월 26일에는 리퍼럴이 없다면서 지급을 거부한 상황입니다. 

라이트닝

2024-04-16 11:35:13

PPO임에도 불구하고 학교 보험이라서 Referral이 필요한 플랜이라고 생각이 되는데요.
이런 경우는 다리 수술 이후에 학교 보건소에 가셔서 referral을 받고 follow up을 하는 것이 맞는 절차였던 것 같습니다.
그러면 처음 몇 번은 왜 해줬냐가 애매하겠지만 오히려 그 경우가 운이 좋으셨을 수도 있어요.

보험 플랜을 한 번 올려봐주세요.
그래야 답이 나올 것 같습니다.

대학원아저씨

2024-04-16 20:54:13

네 보험 플랜에 referral 부분을 캡쳐해서 본문에 올려 놓았습니다!

포틀

2024-04-16 12:29:33

과거에 uhcsr 보험으로 응급 수술 받았는데 저같은 경우는 팔로우업이 의사만 잠깐 본 정도였지만 그 때 레퍼럴이 필요하진 않았습니다. 팔로우업인데 레퍼럴이 필요하다는게 좀 신기하네요. 

똑같이 학교 헬스센터에 먼저 가서 리퍼럴 받고 병원을 가야했던 경우인데 2022년도 클레임은 리퍼럴이 없었다면 어쩔 수 없이 레슨비다 생각하고 내야하는 것 같아요.

 

다리같은 경우는 estimated는 말그대로 예상인데 선납하지 않으면 수술이 안된다고 한 게 의아하네요; 미국은 어떤 경우든 선수술 후수납인줄 알았는데 그렇지도 않은가봐요. estimated cost를 그 자리에서 결제하신게 맞으신가요?

보험사에서 인정받지 못한 $705는 왜 rejected 되었는데 청구했는지 이유를 아실까요? 저같은 경우는 rejected되면 다시 청구받아본 기억이 없어서 이건 다시 병원에 물어봐야할 것 같아요.

$326.77에 대해서는 $500 디덕터블에서 이전에 $295.65는 사용하신 상태라 $204.35가 남아있는 상태였고

저 값이 나오게 된 걸 계산해보면

(816.44-204.35)*0.2+204.35=326.77 입니다. 816.44-326.77=489.67(보험사가 지불하는 금액) 

저는 이렇게 계산이 되네요.

 

결론은 사전에 청구해서 직접 낸 금액이 있다면 이걸 확인해보셔야하고 내셨다면 돌려받고, 705는 rejected됐는데 왜 청구했는지 보험 적용은 안됐는지 알아보셔야 할 것 같습니다.

혹시 다리 수술은 언제 받으신건지 여쭈어도 될까요?

저도 똑같은 보험으로 응급실 가서 당일 응급수술 받고 그 이후로 빌때문에 골머리 앓았던 기억이 나서 조금이나마 도움이 되고자 댓글 달아봅니다. 

대학원아저씨

2024-04-16 20:53:26

조언 감사합니다. 먼저 레퍼럴 관련 본문에 내용을 업데이트 하였습니다. 

팔로우업이긴 하지만, School Calendar Year가 끝나서 리퍼럴이 새로 필요하다고 합니다. 

 

Estimated Cost는 선납한 것이 맞습니다. 영수증도 보관하고 있구요. 

큰 수술을 두번 했는데 (발목 골절시, 철심 제거시) 모두 선납을 요구했었습니다. 

 

705불은 왜 청구되었는지 모르겠습니다. 아직 provider측에 연락을 해보려고 하는데, 청구해야 할 금액이 어느정도 정리 되면 연락해 보려고 했습니다. 

 

다리 수술은 2022년 4월이고, 관련 경과를 본문에 업데이트 했습니다.

 

관심가져주셔서 감사합니다!

bn

2024-04-16 21:01:58

보험의 세계는 복잡하고 그지 같은데 요 보험은 진짜 특이함의 끝판왕이네요.

 

1. 학생보험이 보통 1년마다 계약이 되긴 합니다만 리퍼럴이 일괄 취소 되는 건 처음 보는데요... 

 

2. 프로바이더 측은 사실 보험이 어떤지 알 방법이 잘 없으니 어찌 대응하기가 어렵기도 하지 않았을까 싶네요. 든데 그동네에 학교 보험 가진 사람이 많았을텐데 그걸 몰랐나 싶기도 하고요. 왠지 청구했는데 모종의 이유로 디나이라고 뜬게 아니라 보험이 있긴 한디데 보험커버는 0이니까 전부 환자부담임 이라고 처리 되어 버린게 아닌가 싶네요. 사실 병원이 연락해서 보험이 거절 나는데 뭔가 이상이 있는게 아니냐고 연락왔으면 처리하실 수도 있었던 것 같은데 그건 병원의 의무는 아닐 겁니다. 

 

3. 아마 발전산...

대학원아저씨

2024-04-16 21:40:24

네 이게 많이 특이한 보험인가보네요. 

미국 보험을 겪어본 경험이 없어서 뭐가 뭔지 잘 모르겠습니다. 

 

1의 경우 리퍼럴이 일괄 취소는 아닌 것 같고,

처음에 리퍼럴 생성할 때부터 expiration date가 school calendar year랑 맞춰서 나오나 보더라구요. 

처음 리퍼럴의 expiration date가 2022년 7월 31일이었다고 합니다.  

 

2의 경우는 

제가 세어보니 Provider가 4월부터 7월까지 보험사에 클레임을 약 30건을 걸었었는데,

그때까지는 잘 처리되다가 8월부터 deny가 되면 딱 이상하다고 느껴야지 정상 아닐까요....?

 

그리고 역시 진리의 발전산이네요

bn

2024-04-16 21:47:14

빌링 직원이 매너리즘에 빠졌을 수도 있고... 그냥 병원 시스템상으로는 일반적으로 나오는 not medically necessary denial이 아니라서 보험사 지불은 0 환자 부담 100프로 정상처리 된 클레임이라고 나왔을 수도 있고요 (이게 보통 매년 보험 리셋되서 디덕터블이 새로 리셋됬을때 되는 거랑 금액적으로는 똑같네요)...

남쪽

2024-04-16 21:54:43

이게 1년 마다 연장 개념이 아니라서 그럴껍니다. 회사에서 해주는 보험은 renewal 이 되면서, 이런 문제가 생길일이 덜 한데, 학생 보험은 non-renewables 이라고 해서, 매년 리셋 되는 개념 이라거 알고 있습니다.

대학원아저씨

2024-04-16 21:58:05

네 덕분에 학교 보험에 대해 잘 배웠습니다. 그런데 이미 벌어진 일은 어떻게 할까요? ㅠ

제가 당연히 알고 있어야 하는 사항이었을까요?

그런데 보험증서 어디에를 봐도 매년 리퍼럴을 새로 받아야 한다는 이야기는 없더라구요.... ㅠ

라이트닝

2024-04-16 22:43:51

이 보험을 사용하시는 한은 매번 방문하실때마다 referral이 있는지를 체크하시는 것이 좋으실 듯 합니다.

병원 appointment 잡을 때 물어봐야죠.
필요하다고 하면 그 사이에 referral을 받으시면 되고요.

Referral expire가 어떤 근거로 이루어지는지 보험회사와 확인하셔야죠.

이미 벌어진 일은 보험회사가 정확한 term을 제시하지 못한다면 그를 근거로 referral 있는 것처럼 처리는 안되는지 물어보시고요.
안된다고 하면 state 보험 관리하는 부서에 문의해보셔야 되실 것 같습니다.
 

대학원아저씨

2024-04-16 23:18:19

Term이 있었네요. policy year 별로 리퍼럴을 제출해야 한다고.... 본문에 업데이트 했습니다. 

이러면 리퍼럴 관련 그냥 제가 KO 당한거라고 보면 될까요?

아니면 BBB같이 병원 빌 관련해서도 중재 해결해주는 서비스 같은게 있을까요?

라이트닝

2024-04-16 23:35:04

그런 term이 있다면 보험회사가 잘못한 것은 없어 보이긴 하네요.

삶은계란

2024-04-17 00:08:00

몰랐다고 어필할수는 없을까요 -.-ㅋ 제가 느낀 미국은 우는아이 떡하나 더주는 동네라... 어필하면 은근 잘 받아주는거 같기도 하고 그래요...ㅋㅋ;;

지금까지 올리신 건들이 병원이용내역 전부이실까요? 1000불 콜렉션은 도데체 어디서 생긴거죠.. ㄷㄷ

대학원아저씨

2024-04-17 01:12:27

아녜요 훨씬 많아요  EOB가 59개 있습니다 ㅎㅎ

일단 어필은 해보려고 합니다. 좀 많이 울어보려구요

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