동네에 괜찮은 primary 의사들이 점점 의료보험을 받지 않는 concierge service로 전환하고 있군요.

Concierge PCP를 이용하는 가장 큰 장점은, 한국처럼 곧장 바로 진료가능한 서비스에 있는데 (PCP보려면 최소 몇주는 걸리죠) 이런 부분은..... 사실 원격진료로 의사처방 받고 lab이나 영상의학과에서 정보를 얻은 다음, 다시 PCP와 상담하거나 스페셜리스트로 진료 간다는 점을 고려할때, 코로나 이후 원격진료가 보편화되는 시점에서 Concierge 와 같이 대면서비스로 진료를 하는, 의료계 종사자들이라고 생각을 합니다. 

제 개인적으로도 이 concierge 서비스가 회의적이긴 한게, 전에 계속 첵업을 하던 의사가 어느날 갑자기 concierge 서비스로 변환한다고 해서 다른 의사를 찾아야 했는데, 이 의사가 스케줄 잡으려 하면 휴가 간다, 컨퍼런스 간다 하며 안되는 날이 많아서, 과연 서비스 바뀐다고 더 좋아질까 싶기도 하고, 정기적으로 첵업받고 처방약 받는데, 그렇게 2000불 회원비를 낼 가치가 있는지도 심히 의문이고... 또 이런 이유로 떠밀리다시피 의사를 바꾸게 되는게 유쾌하진 않네요.

결국 프리미엄 지불하는 사람을 받겟다는건데 선택하는 고객이 얼마나 될려나요. 특별한 전문과목이 아니고서야 환자수가 줄어서 더 손해일거 같은데요. 어차피 인당 2000불은 실제 보험통해 받는 진료비 생각하면 아무것도 아닐텐데요. 

체크업이나 만나서 처방 같은건 어차피 보험사에서 주는 negotiated 가격이니 낮아서 도움 안되고 다른 서비스(이미징, 피검사)는 추가 요금이고 보험 쓸수 있으니.... 물론 환자 수가 줄어든만큼 추가 멤버쉽 fee로 안메꿔질수도 있겠지만 나이좀 있고 워라벨도 챙기며 환자 한명한명에 더 신경쓰고 오래보고 싶은 사람들이 전향하는거 아닐까 싶네요. 한국 의사만큼(안과 3분컷)은 아니지만 요즘 미국 병원도 어떤곳은 환자당 5-10분씩 하루에 엄청 많이 보기도 하니...

negotiated 가격이라고 해도 나가는 돈이 적지는 않던데요. 솔직히 보험가격 적용하기 전에 청구하는 가격은 거의 황당한 수준입니다. 무슨 수술 하는 것도 아닌데, 잠깐 이야기하거나 주사 맞고 나면 몇백불 인데요. 사실상 보험 적용된 negotiated 가격이 정상가라고 봐야죠. 그리고 이 비용이라는 것이 대부분은 의료진이나 staff들 인건비일텐데, 어차피 인당 2000불 받더라도 환자수가 줄어들고 환자마다 시간 더 쓸려고 하면 아마 이득보다 손해인 경우가 더 많을 겁니다. 뭐 일을 줄이고 싶으니, 나 한테 오고 싶은 사람은 돈 더내고 와라라는 거라면 말이 됩니다만.

그런 일이 있으셨군요. 이왕이면 계속 체크업하던 PCP가 하는 것이 좋긴한데 꼭 그렇다고 진단을 잘 하고 하는 것도 아닙니다. 하다못해 코로나 의심증상도 , 확진을 하는 곳은 lab에서 실험결과로 진단을 내릴뿐 PCP가 할수 있는 것은 단순하게 증상만 듣고 lab에 한번 찾아가보세요 이 정도니까요 ^^; 

급하게 의료진을 봐야하는 경우엔 MyChart 를 제공하는 의료기관을 이용하면 대부분 당일 또는 익일, 아무리 늦어도 2-3일안에 원격진료가 가능합니다. 이론상으론 chart를 공유해서 이전 기록을 볼수 있지만 현직에 있는 의료진들이 원격진료하기 전에 환자분의 이전 기록을 얼마나 검토하는지는 알 방법이 없습니다만, 이런 서비스가 있는데 굳이 연회비를 내고 concierge 의료진을 만날 메리트가 적어보이는 것이 한계라고 생각하네요.  

물론 북적북적되는 것 자체를 싫어하는 부유층 또는 잔병치레가 잦은 환자분들을 위한 틈새시장 공략이라면 조금 먹혀들수도 있지만 대세로 될것 같지는 않다는 것이 개인적인 생각입니다 

그렇게 비싼 돈을 의료비로 지불하는 것 같은데, 도대체 그 돈은 다 어디로 가는 것일까요?
어제도 마켓 앞에서 의료인들 인건비를 올리는 것에 서명을 받고 있더군요.
청구 금액을 보면 더 올릴 근거가 있나 싶은데, 우리가 내는 의료비의 상당수가 의료분야 종사자에게 전달되지 않는 것 같습니다.

https://calmatters.org/health/2023/04/california-health-workers/

이런 글보면 의사, 간호사 이야기는 또 아닌 것 같고요.

Facebook에도 PPO를 받지 않는 모임이 생겼다는데 상당히 많은 지지를 얻고 있더군요.
아마도 치과의사들이 지지하는 것이 아닐까 싶은데요.

회사에서 내주는 보험 프리미엄이 상당한데 그렇게 내고서도 상당한 의료비를 내야 하고요.
그럼에도 불구하고 의료종사자들은 충분히 벌지를 못하나 봅니다.

결국 보험회사만 돈벌고 있는 것일까요?

충분하다는건 상대적이기도 하고, 어떤 직업이 얼마를 벌어야한다는 건 사람마다 입장이 다르구요.

혹시? 해서 찾아보니 ... 나스닥 330% 올랐던 지난 14년동안 United Health 는 약 7200% 올랐네요. 실로 어마어마하네요...!

실제로 저의 Doom's Day (인덱스 기준으로 최소 50%이상 하락/2008년 금융위기나 1929 대공황이 온다는) 시나리오 중 하나가 SPY/QQQ같은 인덱스가 아니라, UNH에 전재산 50%이상 몰빵 투자/나머지는 기타 기술주에 조금씩 나누어 분산투자하는 것입니다. 

UNH의 경우 스윙트레이딩도 하지만........... 안되면 마음편하게 조금 기다리다보면 분명 회복한다는 믿음이 있어서 오히려 손절을 못해 손실이 커질때도 있긴한데 그냥 조금씩 물타기 식으로 무지성 투자해도 되는 편이라 어떻게 보면 스윙트레이딩하기 좋은 종목이네요. 어차피 의료보험이 공영화가 될 가능성 자체가 없는 미국이란 국가 체제안에서 그렇다면 장기적으로 100%확률로 올라가니까요. (그리고 short term capital gain tax 안내기 위해서 이익본만큼 HSA에 불입하여 나중에 medical expense로 쓴다는 절세를 할수 있는 복안까지.......) 

참고로 2008년 금융위기 이후 애플 및 아마존은 80배/구글은 20배/메타는 당시엔 없었지만 2013년 저점 기준으로 20배인것을 보면 같은 기간 20배 오른 UNH가 나쁜 선택지는 아닐듯 합니다. 당시로썬 어떻게 진행될지 몰랐던 빅테크에 몰빵하는 것보단 UNH같이, 미국이란 국가가 가지는 특수한 환경을 고려할때 가장 확실한 비지니스 모델을 가지고 있는 종목이 더 확실하고 매력적이었을것 같습니다. (그때 out of state학비 딱 한학기만 쉬고 넣었어도 지금쯤 은퇴할수 있었을텐데란 아쉬움이 ^^;;) 

약간 부자동네 살때는 그런 practice들이 있어서 놀랐는데 그냥 티비에서나보던 주치의같은 시스템이구나 싶었습니다. 스페셜리스트 리퍼하거나 할때 인맥 통해서 좀더 빠른 어포잇먼트도 잡게 도와주고 뭐 어떤 경우엔 같이 가주기도 하는등 완전 개인 주치의 느낌이더군요.

다행히 주변에 옵션이 많아서 대학병원 교수님을 pcp로 뒀는데 급한 메디컬 아니면 예약 몇달전에 잡아야하지만 급한건 이미 established된 환자면 오피스에서 시간 따로 내주니 만족하며 다니고 있습니다. 집 근처가 아니더라도 좀더 넓게 알아보시면 좋은 의사 찾는 행운이 있지 않을까 싶네요. 평 진짜 좋은 의사들은 환자가 꽉차서 no longer accepting new patient이기도 하죠 ㅠㅠ

그리고 검색 순서를 보험사 사이트 -> 그다음이 구글이나 외부사이트에서 평 보는게 나을수도 있겠네요. 

동네에 평점좋은 소아과의사선생님이 독립으로 나와서 컨시어지 서비스만 한다고 해서 놀랐는데

코로나때문에 병원방문을 꺼리는 사람들이 많아지고 당연하겠지만 고객들이 부유층이라고 시간절약을 위해서라고도해서 그렇구나하고 넘겼는데요.

그루터기님 글 읽고보니 간단한 문제는 아니네요.

진짜 평점좋은 의사선생님들은 새로운 환자 안 받기도 하고 예약잡기도 너무 어려운데 게다가 피부과나 안과의사선생님 만나기는 보통 더 어렵죠.

의료보험은 있어도 미국에선 한숨부터 나와요. 

아이들이나 지병이 있는 나이드신 분들같이 지속적인 follow-up이 필요한 경우 같은 프라이머리 닥터를 선호하는데, 이렇게 concierge service 때문에 닥터를 바꿔야 하거나 아님 주위에 의료보험을 받은 마땅한 닥터가 없는 경우에는 의료 보험이 멀쩡히 있더라도 비싼 멥버쉽을 내고 닥터를 만나야 하는 경우가 생기지 않을까 우려가 되어서요.

개인병원 입장에서는 보험회사로부터 돈을 타내는 과정이 너무나 힘들고 오래 걸리는 일이라고 들었습니다. 의사가 생각하기에 환자에게 꼭 필요한 프로세스를 했음에도 과잉진료다 뭐다 하면서 보험회사에서 거부하거나 단가를 후려치려고만 해서 보험회사와 잘 싸우는 유능한 빌링매니저가 꼭 필요하다고 하네요. (아시는 분 얘기로는 거의 자동차 딜러 상대하는 기분이라고 하시더군요.) 그러다보니 의사가 보험환자를 기피하게 되는 이유들 중의 하나가 되지 않았나 싶습니다.

결국 이래저래 환자들이 피해를 보게 되는군요

보험회사만 돈 벌고 환자는 병원탓하고 그러겠군요.

뭔가 수를 좀 내야될 것 같습니다.

네 첨언하자면... 대부분의 미국 대기업들은 단지 보험회사의 네트워크 서비스만 이용하고 실질적으로는 직원들의 의료혜택비용을 자체예산으로 지불하게 되는데요. 그러다보니 비용절감을 위해 병원과 환자를 최대한 짜내서 최소한의 비용을 지불하는 의료보험 네트워크를 많이 선택하게 된다고 합니다. 결국 악독하게 구는 보험회사를 애용하는 일부 기업들도 어느 정도의 책임이 있다고 할수 있을 것 같아요. 참 복잡한 문제이지요.

이게 환자에게는 안좋게 작용하기도 하더라고요.
HDHP의 경우 디덕터블까지는 자비 지불인데 보험가가 정해진 루틴도 없이 왔다 갔다 해서 기준이 뭔지도 모르겠고요.
병원이 높게 부르면 높게 주는 것도 많이 봐서 비싸게 부르는 병원가기도 부담되더라고요.
낮게 부르면 더 주지는 않는데, 높게 부르면 높게 받을 확률이 올라가나 봅니다.
그러니 병원은 자연스럽게 높게 부르고 보겠죠.

보험에서는 높게 쳐주면, 디덕터블까지는 환자 부담이고요.

높게 부르던 낮게 부르던 병원에서 billing 하는 액수보다 낮은 negotiated price로 가는거니 실제로 얼마 빌링하는지는 상관을 안하게 되더군요. 다 그런건 아니지만 보통 큰 병원들이 negotiate를 잘하니까 billing액수도, negotiate된 액수도 높은것 같구요. 아무래도 작은 practice (엄청 유명한 의사 아니라면)는 인네트워크 되기위한 네고가 힘들거고 진짜 잘나가는 의사는 out of network로 해도 환자 많으니까 안하기도 하고...

결론은 코페이 기반 보험 > 코인슈런스 보험??? 병원가격이 상관있는건 디덕터블 높을때랑 디덕터블 채워도 코인슈런스 기반일때위주라... 사실 회사에서 주는거중에 골라야하니 직원 입장에선 초이스가 별로 없지만요

다른 한편으로 "의료보험이 없는 경우" 이러한 negotiation을 개인이 직접 병원과 하기에는 많이 벅찬 것이 사실이지요. 양심적인 병원의 경우, 이를 미리 감안해서 매니저가 알아서 미리 적당한 가격으로 낮춰서 개인에게 청구하기도 하지만 귀찮아서 그냥 보험회사 청구액수랑 똑같이 개인에게 청구하는 경우도 많이 봤거든요. 이 경우 개인이 병원과 직접 negotiation을 해야 하는데 도대체 어떤 근거를 가지고 얼마나 깎아야 하는지 감이 안오는 경우가 많습니다. 이러한 헛점을 파악하고 나온 상품이 medical discount plan이지요. 마치 보험회사 네트워크가 하듯이 병원과 싸워서 가격을 낮춰주겠다는 서비스 상품인데 이 서비스를 받는 비용도 결국 개인이 부담해야 하는 거겠지만요.

저는 self-insured인 기업들이 좀더 후하다고 개인적으로 생각했었는데 보통 반대인가보군요. 물론 network select할때는 모르겠고 claim pay할때 기준으로.... 기업에서는 복지지출인데 보험사가 리스크를 떠앉는 일반적인 보험에선 자기네 돈이라 좀더 빡빡할것 같은 느낌...(procesure authorization할때나 exception같은거 줄때..)

Negotiation 가격은 낮게 주는 것이 좋은데, claim은 reject하지 않아야 환자 입장에서는 편하죠.
Reject 해버리면 환자 부담이 되고, 환자는 보험회사와 싸워야 되는 상황이 되더라고요.

찾아보니까 self-funded라고 employer가 마음대로 employee한테 exception주고 그럴수는 없다고 써있네요. 근데 다른 article에는 self funded프로그램이면 appeal 성공률이 높다고 그러고.... 아무래도 self funded program이 좀더 customize가 가능하니 좋은쪽으로 customize가 되었다면 좀더 널널하다고 느끼게 되는것 같습니다. 물론 반대로 더 빡빡하게 customize할수도 있겠지만....

아 혹시 처음 보시는분들을 위해...:

1. fully insured: 보통 생각하시는 평범한 보험. 보험사에서 보험을 full로 사고, 보험사가 premium을 다 가져가고, claim을 보험사에서 냄. premium의 일부를 employer가 subsidize.

2. Self insured/self funded: 회사 benefit package 에는 똑같이 보험가격, 글고 employer contribution들이 써있어서 일반인에겐 마치 1번으로 똑같이 보일수도 있지만 사실상 보험사는 보험 administer만 해주는거고 (예를들어 프리미엄의 몇%를 자기네가 수고비로 받는대신) employer가 premium을 keep하고, employer돈에서 claim pay하고 결국 뭔가 문서상에는 프리미엄이 왔다갔다 하는것 같지만 employer돈임. (개인으로 치면 보험 사는대신 적금 드는 느낌) 직원수가 많은 대기업들은 보험사에서 보험 사는거보다 직접 하는게 싸서 그런지 이렇게 많이 하는편이라네요.

저희는 MD는 아니지만 저희들도 conciergy service 으로 full 로 변경했습니다. 

저희는 membership이 없는 그냥 개인적으로 marketing 하고 있구요.

변화의 가장 큰 이유는 보험회사이고

보험 회사에 신경쓸 시간에 

환자를 더 빠르고 치료에 집중하는게 환자에게도 저희에게도 더 좋다고 생각합니다.

보험회사 리임벌스에 상관없이 저희가 생각하는

환자들에게 유익한 치료를 하다가 빠르게 나으면

그게 오히려 돈이 더 적게 든다는 결과도 나옵니다.

이미 충성한 환자분들은 어떻게 됬든 이용하시지만

원래 일반 보험 이용하신 새로운 환자분들은 진입장벽이 높습니다.

지나가는 MD 오늘도 보험회사랑 싸우고 댓글 답니다

요즘 왜이렇게 diagnostic testing & 약들을 deny 하는지 너무 머리가 아프네요 ㅠ

보험회사 와 for profit health care system 들 영업이익은 매해 기록을 경신하는데

의사들 연봉은 물가 상승률을 전혀 못따라가고 있네요